Depresia si diabetul zaharat

Depresia este comuna la pacientii cu diabet. Prevalenta depresiei (majore si minore) la pacientii cu diabet zaharat tip 2 este raportata a fi de doua ori mai frecventa fata de populatia generala, 17,6% versus 9,8%. Relatia dintre diabet si depresie este complexa si fiziopatologia este inca neclara. La fel ca si in cazul altor boli cronice severe, factorii psihologici asociati cu suferinta si diminuarea calitatii vietii la pacientii cu diabet pot genera sau pot agrava depresia. Exista dovezi care sugereaza ca depresia poate, in multe cazuri, preceda diabetul si poate actiona ca un factor cauzator al cresterii in greutate si in cele din urma al dezvoltarii diabetului. Aproximativ 80% dintre pacientii diabetici sunt supraponderali sau obezi, iar o relatie complexa intre obezitate si depresie exista. Depresia poate fi un precursor sau un factor agravator al dezvoltarii obezitatii, insa exista deasemenea dovezi ca obezitatea poate duce la depresie. In ciuda importantei relatiei diabet – depresie, screening-ul legat de simptome de depresie la pacientii diabetici este extrem de rar, iar depresia trece de multe ori neobservata si netratata.

TRATAMENTUL PACIENTILOR DIABETICI CU DEPRESIE

Impactul terapiei antidepresive asupra parametrilor metabolici si antropometrici la pacientii diabetici cu depresie este inca putin inteles.

Studii cu antidepresive au aratat efecte variate asupra controlului metabolic. Intr-un studiu cu sertralina, nivelul hemoglobinei glicozilate a fost redus sub tratament, insa valori asemanatoare s-au observat atat in grupul cu sertralina cat si in grupul placebo. Deasemenea nu s-a observat nicio reducere semnificativa a hemoglobinei glicozilate la pacientii tratati cu fluoxetina sau paroxetina cu toate ca simptomele depresive au fost imbunatatite semnificativ. In mod similar, desi escitalopramul a redus semnificativ scorul depresiei, glicemia a jeun si hemoglobina glicata au suferit o reducere nesemnificativa. Se pare ca inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei nu au un efect major asupra controlului metabolic, chiar daca ei produc un efect semnificativ asupra simptomelor de depresie.

Un studiu recent a evaluat efectul pe termen lung al tratamentului cu antidepresivul milnacipran, asupra simptomelor de depresie, dar si asupra parametrilor metabolici la pacientii cu diabet zaharat tip 2 cu depresie. Milnacipran este un inhibitor al recaptarii de serotonina si norepinefrina. Pe langa faptul ca este eficient si bine tolerat milnacipran are o caracteristica ce il face mult mai atractiv in tratamentul pacientilor cu diabet si depresie, este unul din rarii agenti antidepresivi ce nu are nicio interactiune asupra enzimelor citocromului P450 reusind in acest fel sa aiba un risc extrem de scazut de interactiuni medicamentoase. Deoarece pacientii diabetici sunt adesea tratati cu multe medicamente, riscul de interactiune medicamentoasa trebuie sa reprezinte o preocupare constanta.

Acest studiu longitudinal open-label a fost condus pe pacienti din ambulator care au indeplinit criteriile de diabet zaharat tip 2 definite de ADA si care au fost diagnosticati pozitiv cu depresie. Deoarece diabetologii nu sunt psihiatrii, a fost necesar gasirea unei metode simple de screening pentru simptome de depresie la pacientii diabetici. S-au utilizat doua intrebari simple:

Intrebarea 1: Pe parcursul ultimei luni v-ati simtit adesea deprimat, trist sau lipsit de speranta?

Intrebarea 2: Pe parcursul ultimei luni ati simtit un interes sau o placere mai scazuta in a face lucru ce va bucurau odinioara?

Un raspuns afirmativ la ambele intrebari a indicat probabilitatea prezentei simptomelor de depresie. Un raspuns negativ la ambele intrebari inseamna ca depresie nu este prezenta. Pentru rarele cazuri de pacienti care au raspuns afirmativ doar la una dintre intrebari, alte simptome trebuie analizate pentru a confirma sau infirma diagnosticul de depresie. Pacientii care raspund afirmativ la ambele intrebari, sunt in mod sigur deprimati, iar in studiul de mai sus nu au existat pacienti “falsi pozitiv”, pacienti ce au fost identificati ca posibil depresiv si care au fost diagnosticati ulterior ca a nu fi depresivi.

Diagnosticul de depresie a fost apoi confirmat conform criteriilor ICD-10 utilizand un chestionar mult mai complex.

Glicemia a jeun, HbA1c, colesterolul total, LDL-colesterolul, HDL colesterolul, trigliceridele si greutatea au fost masurate la inceputul studiului si dupa 6 luni. Inaltimea a fost masurata la inceputul studiul si s-a presupus ca va ramane la fel pe toata perioada. Severitatea depresiei a fost masurata la inceput si dupa 1, 3 si 6 luni de tratament utilizand criteriile Beck.

Toti pacientii au primit tratament antidiabetic standard, metformin intre 500 si 2000 mg/zi conform recomandarilor Ghidului Austriac de Diabet. Tratamentul cu milnacipran a fost initiat la 25 – 50 mg/zi, crescand la 100 mg/zi (50 mg de doua ori) dupa cateva zile. Medicii au ales doza initiala si ajustarea aferenta dupa raspunsul clinic al pacientului si dupa toleranta lor la medicament.

Pacientii erau in general obezi, cu un IMC de peste 30 kg/mp cu un control glicemic de la slab pana la moderat. Din cei 58 de pacienti care au fost inclusi in studiu, 47% aveau HbA1c initiala de sub 8%. Scorul Beck initial a fost de 23.3, indicand un nivel al depresiei de la moderat pana la sever. 81% dintre pacienti nu au luat anterior antidiabetice si majoritatea (90%) nu au mai folosit medicamente antidepresive.

Scorul Beck s-a imbunatatit foarte mult pe parcursul studiului. Dupa 6 luni, aproape 72% dintre pacienti au raspuns la tratament cu o scadere de peste 50% a scorului Beck.

Pe parcursul celor 6 luni de studiu, glicemia a jeun, HbA1c, greutatea, IMC-ul, colesterolul total, LDL-colesterolul si trigliceridele au fost imbunatatite semnificativ, iar proportia de pacienti cu HbA1c de sub 8%, a scazut de la 47% la 7%.

DISCUTII

In ciuda impactului negativ al depresiei netratate asupra pacientilor cu diabet, depresia este inca nerecunoscuta la acestia. Diabetul reprezinta una dintre cele mai grele boli cronice atat la nivel psihologic, cat mai ales la nivel comportamental. Cel putin 90% din managementul diabetului este condus chiar de pacient. Efectul depresiei asupra motivatiei pacientului poate duce la un management nefavorabil si chiar fatal al bolii. Desi multi medici cunosc importanta detectarii depresiei la pacientii diabetici, multi nu acorda timp diagnosticarii ei. Majoritatea uneltelor de screening pentru depresie sunt complicate, consuma mult timp si necesita cunostiinte in domeniul psihiatriei. Chestionarul de screening format din cele doua intrebari utilizat in studiu s-a bazat pe cele doua criterii principale de depresie: o perioada de cel putin 2 saptamani in care exista fie o stare depresiva, fie o lipsa de interes sau placere fata de activitatile ce faceau placere anterior.

Odata ce depresia a fost diagnosticata la un pacient diabetic, ea trebuie sa fie tratata agresiv cu un antidepresiv eficient. Dovezile disponibile arata ca un antidepresiv cu o componenta noradrenergica este mult mai probabil sa aiba un impact favorabil atat asupra diabetului, cat si asupra depresiei. In timp ce inhibitorii selectivi ai recaptarii de serotonina par a fi mai eficienti in tratamentul simptomelor depresiei, ei par a avea o influenta mult mai mica asupra simptomelor de diabet in comparatie cu inhibitorii recaptarii de serotonina si norepinefrina, milnacipran.

Interactiunea dintre depresie si diabet, desi este slab inteleasa, este extrem de clara. Studii ca cel aratat anterior arata ca terapia cu succes a depresiei poate avea consecinte enorme asupra prognosticul diabetului, oferind in acest fel beneficii importante globale pentru pacient.