Managementul diabetului zaharat in operatii

Management diabet zaharat in operatii

MANAGEMENTUL DIABETULUI ZAHARAT IN OPERATII

Managementul diabetului zaharat in operatii nu este foarte complicat, insa necesita putina atentie. Pacientii cu diabet zaharat nu prezinta contraindicatii operatorii atunci cand echilibrul glicemic este bun. Orice pacient cu diabet zaharat poate fi operat daca acest lucru se impune, la un moment dat. Interzicerea unei operatii de urgenta la un pacient diabetic se poate solda cu decesul pacientului.

In comparatie cu populatia generala operatia in cazul unui pacient cu diabet zaharat nu prezinta riscuri suplimentare. Insa preoperator, intraoperator si postoperator echilibrul glicemic trebuie mentinut.

In functie de tipul interventiei chirurgicale exista:

  • INTERVENTII CHIRURGICALE URGENTE:
    • apendicita acuta;
    • ulcer gastric si duodenal perforat;
    • ocluzia intestinala;
    • infectiile severe ale picioarelor cu stare grava a bolnavului, cand se impune amputatia rapida;
    • traumatismele etc.
  • OPERATII IN AFARA URGENTELOR SAU „LA RECE”:
    • litiaza biliara necomplicata;
    • litiaza renala;
    • varice;
    • hemoroizi etc.
  • INTERVENTII MINORE:
    • cataracta (alimentatia enterala este posibila in urmatoarele ore).
  • INTERVENTII MAJORE:
    • interventii chirurgicale la nivelul tubului digestiv (necesita mai multa atentie pre- si postoperatorie).

MANAGEMENTUL DIABETULUI ZAHARAT IN OPERATII

PREGATIREA PREOPERATORIE

Atunci cand o operatie trebuie facuta de urgenta, ea se executa, indiferent de valoarea glicemiei. In acest caz se recolteaza in urgenta analizele uzuale, obligatoriu glicemia. Pacientul va fi perfuzat cu lichide tamponate cu insulina, in functie de glicemie.

In cazul in care operatia poate fi amanata cateva ore abordarea se schimba in functie de starea si situatia pacientului.

Pentru un bolnav aflat in cetoacidoza, se intervine pentru scoaterea acestuia din aceasta stare.

Pentru un pacient cu glicemia de peste 250 mg/dl (de cele mai multe ori chiar mult mai mult) care prezinta varsaturi in zat de cafea, greturi, dureri abdominale si abdomen asa zis „de lemn” se iau initial masurile de reducere a glicemiei, inainte de a se suspecta un abdomen acut chirurgical. Cetoacidoza diabetica mimeaza foarte mult abdomenul acut chirurgical. Tocmai de aceea prima masura in cazul acestor pacienti cu cetoacidoza inaugurala este reducerea glicemiei. Este posibil ca dupa circa 4, chiar 6 ore in care s-au luat masurile de tratament ale cetoacidozei, abdomenul acut sa se remita in totalitate. In acest caz interventia chirurgicala pripita ar fi fost inutila si foarte periculoasa pentru viata pacientului.

In cazul in care pacientul este cunoscut cu diabet zaharat si prezinta anterior operatiei o glicemie cuprinsa intre 200 si 400 mg/dl, se intervine cu insulino-terapie cu actiune scurta sau rapida. Valoarea optima pentru inceperea unei interventii chirurgicale fiind intre 110 si 125 mg/dl. Dupa instituirea insulino-terapiei, glicemia va fi masurata la un interval de 1 – 2 ore.

Daca este vorba de un pacient ce a fost internat intr-o clinica chirurgicala pentru o anumita patologie, fara sa fie cunoscut cu diabet si in urma dozarii glicemiei a jeun se ridica suspiciunea de prediabet sau diabet, se recomanda consultul diabetologic. Atunci cand diagnosticul este pus in mod cert de medicul diabetolog, iar interventia chirurgicala poate fi amanata, se vor cauta complicatiile diabetului si se va echilibra metabolic pacientul.

Pentru pacientii cunoscuti cu diabet zaharat se recomanda o pregatire preoperatorie minutioasa ce consta in asigurarea unui control glicemic cat mai bun. Este de dorit sa se evite hipoglicemia, dar si hiperglicemia.

Management Managementul diabetului zaharat in operatiidiabet zaharat in operatiiIn functie de tratamentul urmat pacientii aflati in tratament prin dieta ce au valori glicemice bune, pot continua in acelasi mod. In cazul in care interventia chirurgicala va avea o durata mai indelungata se va monitoriza glicemia intra si postoperator. Pentru hiperglicemii se va efectua tratament cu insulina cu actiune scurta. De mentionat ca aparitia cetoacidozei severe, in perioada postoperatorie, este posibila si la acest tip de pacienti, echilibrati doar prin dieta.

Pentru interventiile chirurgicale minore efectuate pacientilor aflati in tratament cu antidiabetice orale cu control glicemic bun, se recomanda intreruperea terapiei in dimineata operatiei si reluarea ei o data cu reinceperea alimentatiei (in cazul tratamentului cu metformin, dupa evaluarea functiei renale).

In cazul unui pacient cu diabet prost controlat (HbA1c > 9%, glicemia a jeun > 180 mg/dl si glicemia postprandiala > 250 mg/dl) se va ameliora controlul glicemic in situatia in care interventia chirurgicala poate fi amanata.

Pentru interventiile chirurgicale majore, cu anestezie generala, la pacientii aflati in tratament cu antidiabetice orale de orice fel, tratamentul oral se va suspenda cu 1 – 2 zile anterior interventiei si se va institui tratamentul cu insulina prandiala subcutana in patru prize pe zi. Glicemia va fi monitorizata pre si postprandial, iar aportul energetic va fi asigurat prin utilizarea de solutii perfuzabile cu glucoza.

Pentru pacientii aflati in tratament cu insulina, in cazul unui control glicemic bun si al unei operatii minore, se va pastra schema terapeutica anterioara, insa valorile glicemice vor fi atent monitorizate.

CONDUITA INTRAOPERATORIE

Se recomanda ca interventia chirurgicala sa aiba loc pe cat se poate la inceputul programului operator tocmai pentru a reduce stresul cauzat de interventie si mai ales cresterea glicemiei pe fond de stres.

Glicemia de ora 6 este obligatorie. Deasemenea tot in incercarea de a reduce stresul operator se recomanda pregatirea psihica a pacientului si sedarea acestuia.

Anestezia generala moderna influenteaza foarte putin glicemia, insa anestezia epidurala sau cu cantitati mari de lidocaina poate duce la hipoglicemie, tocmai de aceea se recomanda reducerea dozelor de insulina.

In cursul interventiei chirurgicale se administreaza concomitent, insulina si solutie de glucoza intr-o perfuzie cu ritm lent (80 – 100 ml/ora) ce contine:

  • 500 ml glucoza 10%;
  • 15 U insulina cu actiune rapida;
  • 10 mmol de KCl.

Glicemia va fi monitorizata la nivel capilar din ora in ora, avand o tinta intre 110 si 180 mg/dl. Ritmul perfuziei si doza de insulina vor fi ajustate in functie de glicemie.

Se poate utiliza glucoza 5%, dar se prefera glucoza 10%, deoarece in acest fel aportul caloric este mai important, iar acesta, alaturi de insulina exogena, exercita un efect anabolic mai mare. In plus se evita hiperhidratarea pacientilor cu risc crescut de insuficienta cardiaca congestiva.

Glucoza 20% poate fi utilizata, insa aceasta, desi aduce un plus de calorii, induce hiperglicemii mai accentuate. Ea este preferata in insuficienta renala severa (intrucat este bogata in calorii, continute intr-un volum mic de apa).

In functie de nivelul glicemiei se recomanda:

  • daca glicemia este normala sau doar usor crescuta, pentru evitarea riscului de hipoglicemie, la corectia glucozei cu insulina, se va folosi 1 U la 2,5 – 3 g glucoza;
  • in cazul hiperglicemiei marcate, va fi administrata insulina cu actiune scurta, pe cale intravenoasa, pana la normalizarea glicemica (mai ales in cazul interventiilor de lunga durata) si apoi se va proceda ca mai sus;
  • in masura posibilului, este utila recoltarea intraoperatorie a parametrilor acidobazici.

CONDUITA POSTOPERATORIE

Postoperator pacientul va fi perfuzat in continuare cu o solutie de glucoza 10% sau 20%, corectata bineinteles cu insulina (1 unitate de insulina la 2 g glucoza in functie de glicemie), alternand cu solutie NaCl 9 la mie. In cazul in care este nevoie se adauga KCl pana in momentul reluarii alimentatiei orale.

Postoperator glicemia se dozeaza capilar din 2 in 2 ore sau mai frecvent de la caz la caz. Ionograma serica va fi recoltata la 6 ore postoperator, apoi de 2 ori pe zi pana la reluarea alimentatiei orale.

De mentionat ca principala complicatie acuta postoperatorie legata de diabet este hipoglicemia. Hipoglicemia apare din cauza:

  • absentei alimentatiei (in perioada preoperatorie) cu o incorecta ajustare a dozei de insulina si/sau supracorectia de insulina a solutiilor glucozate;
  • indepartarii factorului determinant al dezechilibrului glicemic (scaderea necesarului insulinic);
  • sesizarii dificile a hipoglicemiei, din cauza anesteziei sau a epuizarii fizice postoperatorii a bolnavului.

Reintroducerea alimentatiei orale va fi facuta doar in momentul reluarii tranzitului intestinal. Administrarea de insulina prandiala este recomandata in primele 1 –  2 zile de la reluarea alimentatiei. Monitorizarea glicemica se face preprandial, la culcare si la ora 3 noaptea.

Sursa: Viorel Serban

192 total views, 2 views today

Lasa un mesaj

content protection plugin by http://jaspreetchahal.org