Nutritia in diabetul gestational

Nutritia in diabetul gestational

Diabetul gestational reprezinta o tulburare de glicoreglare, aparuta sau evidentiata cu ocazia unei sarcini.

Diabetul gestational este o complicatie medicala din ce in ce mai frecvent asociata cu sarcina. In cazul diabetului gestational, riscurile majore fetale si materne sunt datorate in principal cresterii ponderale si hiperglicemiei.

Riscurile fetale se refera la:

  • macrosomie;
  • complicatiile mecanice asociate la nastere;
  • complicatiile metabolice posibile in timp la copil:
    • obezitate;
    • diabet zaharat tip 2.

Deasemenea trebuie luat in calcul si riscul mamei de a dezvolta diabet zaharat tip 2 dupa nastere.

Prevalenta diabetului zaharat tip 2 este in crestere, afecteaza toate grupele de varsta. Femeile gravide cu diabet gestational reprezinta o categorie de risc major.

Studiul HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) a aratat o asociere stransa intre valorile glicemice mari la mama si cresterea frecventei evenimentelor perinatale, independent de alti factori de risc.

Nutritia in diabetul gestationalSe cunoaste ca hiperglicemia cronica are ca efect accelerarea cresterii fatului. Macrosomia este de 7 ori mai frecventa la glicemii a jeun materne de peste 90-95 mg/dl, decat la cele de 75 mg/dl si de 14 ori mai frecventa la glicemii de peste 105 mg/dl.

Astfel, daca riscul de diabet zaharat tip 2 incepe de fapt in utero, secundar unei nutritii dezechilibrate, inseamna ca modul de alimentatie al mamei influenteaza starea de sanatate pe termen lung a produsului de conceptie.

Malnutritia in cursul sarcinii (alimentatia deficitara sau alimentatia excesiva), precum si obezitatea preexistenta sarcinii se asociaza cu un risc crescut de aparitie a diabetului gestational, precum si a diabetului zaharat la copii.

Preventia aparitiei diabetului gestational presupune interventia impotriva obezitatii preexistente sarcinii, dar si o nutritie echilibrata in sarcina care sa permita o crestere ponderala optima.

OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA

Optimizarea stilului de viata al femeii cu diabet gestational cuprinde:

  • nutritie optima;
  • activitate fizica zilnica, daca nu exista contraindicatii;
  • renuntarea la fumat.

Principiile generale ale unei nutritii optime sunt urmatoarele:

  • mese regulate cu gustari;
  • adaptare calorica;
  • consum de alimente cu index glicemic scazut, bogate in fibre alimentare;
  • aport suficient de proteine de buna calitate;
  • moderatie in aportul de lipide (30% din ratia calorica), din care <10% lipide saturate;
  • fara lipide trans;
  • lichide suficiente noncalorice si fara alcool.

NECESARUL ENERGETIC IN SARCINA COMPLICATA CU DIABET GESTATIONAL

Alimentatia optima a gravidelor cu diabet gestational este aceea care furnizeaza necesarul caloric si de nutrienti, fara a induce insa hiperglicemie postprandiala.

Recomandarile Asociatiei Americane de Diabet privind necesarul calori la gravida cu diabet gestational sustin un aport energetic de 35 kcal/kgcp greutate ideala, cu 50-60% glucide.

Inca din 1985 au fost realizate 7 studii ce vizau determinarea efectelor dietei restrictive asupra sarcinii si a fatului la gravidele cu diabetul gestational.

Nutritia in diabetul gestationalMagee si Knopp au propus o restrictie calorica stricta pentru gravidele obeze cu diabet gestational. Acestia au comparat efectele unei diete de 1200 kcal/zi (dieta cu o restrictie calorica de 50%) cu cele ale uneia de 2400 kcal/zi. Dupa sase saptamani de monitorizare s-a observat ca intre cele doua grupuri valorile insulinemiei a jeun si ale mediei glicemice zilnice difera in mod semnificativ.

Cetonemia si cetonuria au fost identificabile in grupul restrictionat caloric dupa sapte zile de la initierea dietei, motiv pentru care autorii au concluzionat ca o astfel de dieta poate avea un impact nefavorabil asupra fatului, deci nu este recomandata.

Ulterior, aceiasi autori au studiat reducerea aportului energetic cu 33%. In acest studiu, restrictia calorica usoara s-a dovedit utila in scaderea glicemiei a jeun si a glicemiei postprandiale cu aproximativ 22%, dupa doar o saptamana de la initiere.

Subalimentatia mamei in ultimele doua trimestre de sarcina se asociaza cu:

  • greutate mica la nastere;
  • cresterea riscului de diabet zaharat tip 2;
  • cresterea riscului de obezitate.

Un alt potential efect advers al deprivarii energetice se datoreaza cetonemie si cetonuriei matinale.

Cresterea concentratiei serice materne de corpi cetonici (beta hidroxibutirat) si acizi grasi liberi induce o dezvoltare neurologica si intelectuala precara in copilarie. Astfel, este absolut necesar ca dieta sa fie astfel conceputa incat sa evite pe cat posibil cetonemia matinala si din cursul noptii.

Este cunoscut faptul ca 10-20% din sarcinile normale sunt acompaniate de cetonurie matinala, mecanism ce apare pentru a proteja fatul de deprivarea energetica din cursul postului nocturn.

Rolul cetonemiei in sarcinile complicate cu diabet zaharat este unul controversat. In acest sens studiile subliniaza diferenta dintre cetonemia datorata postului prelungit si cea determinata de controlul glicemic nesatisfacator.

Nutritia in diabetul gestationalSe prespune ca, insulinorezistenta din tesutul muscular si tesutul adipos este programata in utero, in conditiile unui aport energetic exogen insuficient, cand metabolismul fetal se modifica pentru a distribui glucoza catre organele vitale necesare supravietuirii, precum sistemul nervos.

Ghidurile americane de practica medicala recomanda reducerea aportului caloric la gravidele obeze cu diabet gestational cu 30-33%, avand grija ca aceste diete sa nu se asocieze cu cetonemie si cetonurie, iar aportul energetic sa nu fie sub 1600 kcal/zi.

Controlul cresterii ponderale se face prin aportul caloric adaptat in functie de IMC-ul anterior sarcinii.

Recomandarile ADA spun ca indiferent de IMC-ul anterior sarcinii, femeia gravida trebuie sa beneficieze de un aport caloric de 35 kcal/kgcp greutate ideala cu distributia macronutrientilor astfel:

  • glucide > 55% din total;
  • proteine 20% din total;
  • lipide <25% din total;
  • colesterol alimentar <200 mg/zi.

Dieta euglicemica insa are urmatoarele recomandari:

  • pentru un IMC 80-120% greutate ideala aportul caloric trebuie sa fie de 30 kcal/kgcp greutate ideala;
  • pentru un IMC 121-150% greutate ideala aportul caloric trebuie sa fie de 24 kcal/kgcp greutate ideala;
  • pentru un IMC >151% greutate ideala aportul caloric trebuie sa fie 12 kcal/kgcp greutate ideala.

Dieta euglicemica recomanda o distributie a macronutrientilor astfel:

  • glucide <40% din total;
  • lipidele >40% din total;
  • proteinele 20% din total;
  • colesterol alimentar <200 mg/zi.

Cresterea ponderala in functie de IMC initial al mamei:

  • IMC <18,5 kg/mp – crestere ponderala 12.5 – 18 kg cu o crestere saptamanala de 0.5 kg dupa saptamana 12;
  • IMC 18.5 – 24.9 kg/mp – crestere ponderala 11.5 – 16 kg cu o crestere saptamanala de 0.4 kg dupa saptamana 12;
  • IMC 25 -29 kg/mp – crestere ponderala 7 – 11.5 kg cu o crestere saptamanala de 0.3 kg dupa saptamana 12;
  • IMC >29 kg/mp – crestere ponderala 7 kg cu o crestere saptamanala de 0.2 kg dupa saptamana 12;
  • sarcini gemelare – crestere ponderala 15.9 – 20.4 kg cu o crestere saptamanala de 0.7 kg dupa saptamana 12.

GLUCIDELE

Raspunsul glicemic postprandial poate fi scazut la gravidele cu diabet gestational, daca in planul lor alimetar individualizat, este redus consumul de carbohidrati, cu evitarea alimentelor cu index glicemic crescut.

Reducerea aportului energetic la gravidele cu diabet gestational se poate face, in functie de IMC, pe seama reducerii consumului de carbohidrati, scopul final fiind obtinerea normalizarii valorilor glicemiei.

Nutritia in diabetul gestationalIn Europa, se admite ca necesarul energetic obtinut din consumul carbohidratilor sa reprezinte 45-50% din totalul energetic, in timp ce alte organizatii recomanda ca 35-40% din totalul energetic sa fie reprezentat de glucide in asa numita dieta euglicemica.

Criticile aduse alimentatiei euglicemice (saraca in carbohidrati si bogata in grasimi) se datoreaza procentului mare de grasimi si proteine permise (total 60-65%), la un esantion populational cu risc cardiovascular crescut preexistent.

Acest fapt duce la concluzia ca este important tipul de glucide si lipide mai mult decat procentul exact al acestora.

Un studiu prospectiv din 2010, realizat in SUA a aratat ca marirea procentului de grasimi consumate in trimestrul II de gestatie, la gravidele cu toleranta normala la glucoza, creste riscul de aparitie a diabetului gestational.

In schimb cu fiecare procent de glucide in plus, ce substituie un procent de lipide din dieta, se reduce riscul cu 6% pentru aparitia diabetului gestational.

Exista doua modalitati prin care hiperglicemia postprandiala poate fi redusa:

  • distributia caloriilor si glucidelor la mese:
    • mic dejun 10 – 15%;
    • gustare 5 – 10%;
    • pranz 23 – 30%;
    • gustare 5 – 10%;
    • cina 30 – 40%;
    • gustare 5 – 10%.
  • reducerea hiperglicemiei postprandiale prin inlocuirea glucidelor cu indice glicemic mare, cu carbohidrati cu indice glicemic mic. Exista date in literatura care sustin ipoteza conform careia, nu cantitatea de glucide, cat tipul lor este cel important in mentinerea controlului glicemic. Astfel, glucidele cu structura complexa (polizaharidele) si indice glicemic mic, precum cele din legume, fructe, cereale integrale – ovaz si orz, s-au dovedit a avea beneficii metabolice prin reducerea insulino-rezistentei si a glicemie postprandiale, atat la gravide, cat si in afara gestatiei.

PROTEINELE

S-a observat ca dietele hiperproteice – hipoglucidice sunt diete dezechilbrate din punct de vedere metabolic, deoarece furnizeaza un procent mare de aminoacizi, fara insa a suplimenta si aportul de nutrienti necesari pentru utilizarea acestora.

Dietele hiperproteice reduc apetitul, fapt ce explica greutatea mica la nastere observata in studiile in care s-a marit procentul de proteine.

Aportul de proteine recomandat gravidelor cu diabet gestational este de 0.75 g/kgcp greutate ideala, la care se adauga un plus de 10 g/zi incepand cu trimestrul II de sarcina conforma ADA.

Aportul total de proteine nu trebuie sa depaseasca 20-25% din totalul energetic.

Nutritia in diabetul gestationalUn studiu recent a aratat ca, gravidele ce urmeaza diete hiperproteice cu continut crescut de carne procesata au un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat, comparativ cu cele ce nu adopta astfel de diete.

Recomandarile dietetice trebuie sa vizeze o crestere ponderala suficient de mare la gravidele cu IMC sub 19.8 kg/mp anterior sarcinii pentru a micsora incidenta nou-nascutilor mici pentru varsta gestationala, iar la gravidele supraponderale si obeze, gravide susceptibile de a da nastere unor copii mari pentru varsta gestationala, recomandarile nutritionale trebuie sa vizeze o crestere in greutate limitata.

Societatea americana de obstetrica recomanda pentru toate gravidele obeze o crestere ponderala minima de 7 kg, recomandare care nu se aplica intotdeauna, si, mai ales, nu se aplica in cazul femeilor cu obezitate morbida preconceptionala (IMC peste 35 kg/mp). La acestea o crestere in greutate minima sau chiar absenta cresterii in greutate, nu pare sa se coreleze cu greutatea la nastere a nou-nascutului.

LIPIDELE

Aportul de glucide in sarcina c diabet gestational trebuie limitat, aceasta limitare favorizand cresterea aportului de lipide pentru mentinerea necesarului caloric. In afara sarcinii, o ratie alimentara echilibrata trebuie sa contina grasimi in proportie de maxim 30% din totalul energetic zilnic.

Din acest procent aportul de grasimi saturate trebuie sa fie maxim 10%, cele 20% ramase fiind reprezentate de acizi grasi mononesaturati si acizi grasi polinesaturati.

Nu este cert insa daca, aceste recomandari sunt aplicabile si in sarcina. Totusi, unele studii pe animale au concluzionat ca dietele cu continut foarte mare de grasimi saturate (peste 10%) aplicate la animalele gestante se asociaza cu cresterea riscului de boala cardiovasculara la urmasi.

Aportul de grasimi in sarcina se pare ca trebuie limitat si datorita faptului ca recurenta diabetului gestational este mai probabila la femeile care au avut un aport lipidic crescut in sarcinile precedente.

Nutritia in diabetul gestationalPotentialele beneficii datorate inlocuirii acizilor grasi saturati cu acizii grasi mononesaturati in dieta gravidei nu au fost inca demonstrate. Exista unele studii realizate la non-gestante care subliniaza ca insulino-rezistenta si valorile serice ale trigliceridelor si LDL colesterolului s-au imbunatatit dupa cresterea aportului de acizi grasi mononesaturati in dieta. Intr-un studiu danez nu s-a remarcat nicio imbunatatire a sensibilitatii la insulina dupa marirea aportului de acizi grasi mononesaturati la femeile gravide cu diabet gestational.

Se pare totusi ca, aportul crescut de acizi grasi mononesaturati in dieta are un efect benefic asupra tensiunii arteriale.

Conform Ghidurilor ADA si EASD aportul lipidelor saturate trebuie limitat la cel mult 7% din totalul caloric. Lipidele mononesaturate se gasesc in uleiul de masline, avocado, nuci, arahide. Lipidele polinesaturate sunt reprezentate de acizii grasi esentiali (acizi grasi polinesaturati omega-3 si acizi grasi polinesaturati omega-6).

Acizii grasi polinesaturati omega-3 au ca reprezentanti acidul alfa linolenic, acidul eicosapentaenoic si acidul docosahexaenoic, iar cei omega-6: acidul linoleic si acidul arahidonic. Raportul optim recomandat ca si consum de acizi grasi omega 6/omega 3 este 2:1 sau 3:1. Aportul recomandat de acid alfa-linolenic este de 1 g/zi.

VITAMINELE SI MINERALELE

Aportul optim de minerale si vitamine este deosebit de important in sarcina, dar si in diabetul gestational, atat pentru mama, cat si pentru fat, asigurand o dezvoltare fetala corespunzatoare.

Fierul: necesarul de fier in diabetul gestational si in sarcina in general creste cu 20-30%. Gravidelor le este recomandat un aport de 27 mg fier/zi, necesar pentru eritropoieza si pentru a asigura cresterea placentara si fetala. Rezervele materne existente nu sunt suficiente pentru a acoperi necesarul crescut din trimestrele II si III.

Este recomandata, in consecinta, suplimentarea zilnica cu 16-20 mg suplimente de fier, in prize multiple. Recomandarea utilizarii suplimentelor de fier nu exclude o alimentatie diversificata si echilibrata.

Sursele alimentare de fier sunt: ficat, carne rosie slaba, peste, oua, vegetale verzi, cereale imbogatite cu fier, fructe uscate.

Calciul: necesarul de calciu in diabetul gestational si nu numai este de 1000 – 1300 mg/zi, sursele alimentare fiind reprezentate de lactate si produse lactate, peste (somon, sardine), vegetale verzi si legume uscate. Suplimentarea cu vitamina D este recomandata mai ales iarna, datorita expunerii insuficiente la soare.

S-a aratat ca unul din beneficiile administrarii de magneziu in diabetul gestational si in sarcina in general ar fi prevenirea pre-eclampsiei. Doza zilnica recomandata este de 350-400 mg/zi.

Diabetul zaharat gestationalNecesarul zilnic de iod in diabetul gestational si nu numai este de 220 mcg/zi. Surse alimentare de iod: peste, oua, legume, sare imbogatita cu iod.

Suplimentarea preconceptionala de vitamine este asociata, conform studiilor, cu o reducere cu 43% a riscului de malformatii si patologie cardiovasculara a fatului si a nou-nascutului.

Este obligatorie suplimentarea periconceptionala de acid folic, datorita solicitarii crescute gestationale, acesta fiind necesara prevenirii malformatiilor tubului neural (spina bifida), dar si in procesul eritropoiezei, cresterii placentare si fetale.

Necesarul zilnic de acid folic in diabetul gestational si nu numai este de 600 mcg/zi, din care doar 200 mcg provin din alimentatie. Sursele alimentare de acid folic provin din surse naturale: vegetale verzi (broccoli, mazare, spanac), fructe proaspete, ficat, carne de pui, porc, peste (somon, ton), produse din faina integrala – suplimentate cu acid folic.

DIABETUL GESTATIONAL CONCLUZII

Diabetul gestational este o complicatie medicala din ce in ce mai frecvent asociata cu sarcina, ce implica riscuri materno-fetale imediate, dar si la distanta prin aparitia diabetului zaharat tip 2.

Cresterea ponderala exagerata in sarcina se asociaza mai frecvent cu diabetul gestational, iar subalimentatia mamei in ultimele doua trimestre de sarcina se asociaza cu greutate mica la nastere, cu cresterea riscului de diabet zaharat tip 2 si obezitate ulterior in viata.

O dieta optima trebuie sa furnizeze caloriile si nutrientii necesari pentru o dezvoltare fetala normala, fara a afecta sanatatea mamei si sa poate asigura atingerea nivelului glicemic propus, in absenta cetozei.

Suplimentarea cu vitamine si saruri minerale se va lua in considerare atunci cand acestea nu pot fi asigurate prin alimentatie.

Nutritia corectaa femeii gravide poate contribui la prevenirea aparitiei diabetului zaharat tip 2 atat la mama, cat si la copil.

Sursa: Managementul nutritional in diabetul zaharat, bolile metabolice si alte patologii

286 total views, 4 views today

Lasa un mesaj

content protection plugin by http://jaspreetchahal.org