Piciorul diabetic – factori precipitanti si perpetuanti

Vom discuta in cele ce urmeaza despre piciorul diabetic – factori precipitanti si perpetuanti. Pentru ca leziunile tegumentare sa apara trebuie sa existe factori de risc.

Am vorbit intr-un articol precedent despre factorii predispozanti si includeam in acestia:

• factori ce reduc rezistenta tesuturilor la agresiune:
  • arteriopatia obliteranta aterosclerotica a membrelor inferioare;
  • microangiopatia;
  • neuropatia diabetica autonoma.
• factori ce cresc probabilitatea agresiunii:
  • neuropatia motorie;
  • neuropatia senzitiva distala;
  • limitarea mobilitatii articulare;
  • alte complicatii ale diabetului.

Pe langa factorii predispozanti se adauga in piciorul diabetic – factori precipitanti si perpetuanti. Despre acestia din urma vom discuta in continuare.

PICIORUL DIABETIC – FACTORI PRECIPITANTI SI PERPETUANTI

FACTORI PRECIPITANTI

Factorii precipitanti reprezinta acei factori care duc la aparitia ulceratiilor picioarelor. Ulceratiile plantare la pacientii cu diabet zaharat, nu se produc spontan, ele apar in urma unor factori ce le determina aparitia.

Printre factorii precitanti mentionam:

• leziunile tegumentare, produse de cele mai multe ori de incaltamintea nepotrivita;
• suprasolicitarea prelungita a unei zone sensibile;
• diferite traumatisme accidentale (mecanice, fizice, chimice);
• asa zisa chirurgie de baie ce include de cele mai multe ori: taierea incorecta a unghiilor, indepartarea prea insistenta a unor zone de hipercheratoza sau a bataturilor;
• traumatisme produse prin umblatul descult;
• corpii straini in pantofi sunt alte ocazii precipitante ale ulceratiilor piciorului.

Trebuie sa retineti ca este foarte important sa nu va raniti picioarele cand suferiti de diabet zaharat. Factorii precipitanti reprezinta punctul de plecare al multor probleme extrem de serioase.

Ranirea picioarelor este extrem de frecventa in randul pacientilor cu diabet. Acestia sufera de neuropatie, iar aceasta ii determina sa nu mai resimta durerea. Neresimtind durerea, diabeticii sunt predispusi la astfel de rani. Tocmai de aceea este foarte important sa acordati foarte multa atentie acestui aspect.

Este mai bine sa nu dati nastere unei rani tegumentare la picior, decat sa o tratati.

FACTORII DE PERPETUARE

Atunci cand vorbim despre factorii de perpetuare ne referim la acei factori ce sustin ranile deja formate.

Printre factorii de perpetuare mentionam:

• cicatrizarea intarziata;
• infectia;
• intarzierea diagnosticului si tratamentului.

CICATRIZAREA INTARZIATA

Cicatrizarea reprezinta un aspect extrem de important in vindecarea unei rani. Datorita acestui proces complex se reduce riscul de infectare a tegumentului deschis. Cicatrizarea presupune coordonarea mai multor evenimente celulare si biochimice intr-o maniera predictibila, avand ca rezultat final, vindecarea plagilor.

Pacientii cu diabet zaharat au din pacate probleme la acest capitol. Alterarea proceselor de cicatrizare s-a observat de foarte mult timp in cazul diabeticilor.

Se stie ca cicatrizarea la pacientii cu diabet este blocata in faza inflamatorie. Hiperglicemia alaturi de intreaga furtuna metabolica produsa de diabet impiedica proliferarea fibroblastelor, sinteza si degradarea colagenului.

Asa cum am discutat intr-un articol precedent colagenul sufera din cauza hiperglicemiei un proces de glicare, un proces prin care zaharul se leaga de aceasta proteina.

Cicatrizarea nu este doar incetinita in cazul diabeticilor, ci si prelungita. Tendinta de contractie sau restrangere a cicatricei este redusa.

Deasemenea nu trebuie sa ignoram alte aspecte ce impiedica cicatrizarea pe langa hiperglicemie:

• susceptibilitatea crescuta la infectii a leziunilor – mediul bogat in glucoza reprezinta un mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor;
• hiperosmolaritatea;
• deshidratarea;
• acidoza metabolica.

In cazul in care diabetul zaharat prezinta deja alte complicatii, acestea se vor adauga ca factori perpetuanti:

• hipoxia tisulara produsa de arteriopatia cronica obliteranta atat de frecventa la diabetici;
• tulburarile metabolice caracteristice insuficientei renale;
• deficientele nutritionale (vitaminice sau de microelemente).

Actiunea factorilor de crestere este modificata de glicarea sau de blocarea lor in matricea extracelulara. Fluidele din ulcerele cronice contin cantitati crescute de metaloproteinaze si concentratii reduse ale inhibitorilor acestora, ceea ce iarasi, intarzie cicatrizarea.

INFECTIA

Trebuie sa mentionam ca infectia per se nu reprezinta cauza principala a ulcerelor plantare, ci consecinta acestora. O rana aparuta pe un picior diabetic se poate infecta mai repede decat un picior normal, tocmai datorita mediului hiperglicemic cronic.

Bacteriile implicate cel mai frecvent in infectiile picioarelor la diabetici sunt:

• Stafilococul auriu – germene comensal al pielii, cel mai frecvent implicat in infectii si probabil cel mai agresiv;
• Steptococul beta-hemolitic;
• microorganisme anaerobe ca: Bacteroides si Peptostreptococi, mai ales in infectiile profunde si insotite de ischemie.

Atunci cand vorbim de infectie, vorbim despre prezenta locala a unor microorganisme, in general a mai mult de 100.000 de germeni formatori de colonii/gram de tesut. Aceste microorganisme se multiplica activ, invadeaza tesuturile si genereaza un raspuns inflamator din partea organismului.

Raspunsul inflamator se observa clinic prin asa numitele semne de inflamatie, semne generate de cele mai multe ori de un fenomen infectios. Printre aceste semne mentionam:

• tumefierea zonei;
• induratia zonei;
• eritemul zonei;
• caldura locala;
• secretiile purulente;
• durerea.

In functie de extinderea procesului infectios exista:

• infectii superficiale:
  • nu depasesc fascia;
  • se limiteaza la tegument si tesutul subcutanat.
• infectii profunde:
  • trec de fascie;
  • intereseaza muschii, tendoanele, articulatiile si oasele;
  • se distribuie pe compartimente anatomice ale piciorului;
  • prin cresterea presiunii intracompartimentale pot genera sau agrava ischemia, realizand un cerc vicios.

INTARZIEREA DIAGNOSTICULUI SI TRATAMENTULUI

Intarzierea diagnosticului poate avea mai multe cauze, insa cele mai frecvente sunt:

• intarzierea cu care pacientul solicita consultul, chiar si in cazul unor ulceratii evidente, mai ales din cauza absentei durerii;
• lipsa unei atitudinii active, in cautarea si depistarea factorilor de risc si a leziunilor din partea medicului diabetolog.

Trebuie sa insistam sa va reamintim ca indiferent de timpul si dispozitia medicului diabetolog, trebuie sa va inspectati singuri picioarele. Trebuie sa:

• va verificati picioarele in fiecare zi;
• purtati o incaltaminte lejera ce nu va produce rani;
• va ungeti picioarele cu o crema hidratanta daca acestea au tendinta de a se deshidrata;
• sa nu umblati desculti;
• sa verificati apa de baie cu mana, inainte de a introduce picioarele;
• sa nu puneti picioarele pe o sursa de caldura directa: soba, radiator etc;
• sa va taiati unghiile cu ustensile curate si sterilizate fara a ranii tegumentul;
• sa va stergeti picioarele dupa baie cu un prosop moale, inclusiv intre degete;
• si asa mai departe.

Sa recapitulam clasele de factori de risc ale piciorului diabetic:

• factori predispozanti:
  • factori ce reduc rezistenta tesuturilor la agresiune:
    • arteriopatia cronica obliteranta aterosclerotica a membrelor inferioare;
    • microangiopatia;
    • neuropatia diabetica autonoma.
  • factori ce cresc probabilitatea agresiunii:
    • neuropatia motorie;
    • neuropatia senzitiva distala;
    • limitarea mobilitatii articulare;
    • alte complicatii ale diabetului zaharat.
• factori precipitanti;
• factori de perpetuare:
  • cicatrizarea intarziata;
  • infectiile;
  • intarzierea diagnosticului si tratamentului.