Abordari farmacologice in diabetul zaharat – Ghidul ADA 2018

ABORDARI FARMACOLOGICE IN DIABETUL ZAHARAT TIP 1

Majoritatea oamenilor cu diabet zaharat tip 1 trebuie tratati cu multiple injectii de insulina prandiala si bazala sau cu infuzie subcutana continua de insulina.

Majoritatea persoanelor cu diabet zaharat tip 1 trebuie sa utilizeze analog de insulina rapida pentru a reduce riscul de hipoglicemie.

Pacientii cu diabet zaharat tip 1 care au utilizat pompa de insulina pana la varsta de 65 de ani, pot continua sa o foloseasca si dupa aceasta varsta.

Pacientii cu diabet zaharat tip 1 trebuie invatati sa isi dozeze insulina in functie de :

• cantitatea de hidrati de carbon;
• valoarea glicemiei preprandiale;
• activitatea fizica anticipata.

TERAPIA CU INSULINA

Doza de start obisnuita este intre 0,4 si 1 U/kg/zi total insulinic cu doze mai mari la pubertate.

In general 0,5 U/kg/zi ca doza tipica de start la pacientii cu diabet zaharat tip 1 care sunt stabili metabolic, doze mai mari la cei cu cetoacidoza.

1. ANALOGII RAPIZI DE INSULINA

Analogii rapizi de insulina sunt asociati cu:

• mai putine hipoglicemii;
• castig in greutate redus;
• HbA1c mai scazuta in comparatie cu insulina umana la pacientii cu diabetul zaharat tip 1.

2. INSULINA RAPIDA INHALATORIE

Nu s-a dovedit inferioara insulinei aspart cu toate ca reducerea HbA1c a fost mai mare pentru aspart.

Cartusele de insulina inhalatorie sunt de 4,8 si 12 U/doza, in consecinta ajustarea dozelor este limitata.

3. PRAMLINTIDE

Analogul de amilina este un agent ce intarzie golirea gastrica, blocheaza secretia pancreatica de glucagon si creste senzatia de satietate.

Este aprobat pentru utilizarea la pacientii cu diabet zaharat tip 1.

Analogul de amilina promoveaza scaderea in greutate si reducerea dozelor de insulina.

4. METFORMIN

Metformin nu este aprobat pentru utilzarea la pacientii cu diabet zaharat tip 1.

Metformin nu a dovedit reducerea semnificativa a HbA1c la pacientii cu diabet zaharat tip 1, nu a redus procesul aterosclerotic, insa a determinat scaderea in greutate si imbunatatirea LDL-colesterolului.

5. TERAPIA INCRETINICA

Sunt studiati pentru protectia beta-celulara, insa, nu sunt aprobati pentru diabetul zaharat tip 1.

6. INHIBITORII SGLT-2

Inhibitorii SGLT-2 blocheaza reabsorbtia glucozei in tubul renal proximal inhiband SGLT-2 (sodium-glucose co-transporter 2).

La diabetul zaharat tip 2 inhibitorii SGLT-2 scad tensiunea arteriala si duc la scadere moderata in greutate.

Inhibitorii SGLT-2 nu sunt aprobati pentru diabetul zaharat tip 1.

Exista o avertizare legata de cetoacidoza diabetica fara hiperglicemie la pacientii tratati cu inhibitori SGLT-2.

Simptomele cetoacidozei diabetice includ:

• dispnee;
• greata;
• varsaturi;
• dureri abdominale.

In caz de cetoacidoza diabetica se intrerupe administrarea de SGLT-2.

7. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PENTRU DZ TIP 1

 TRANSPLANTUL DE PANCREAS SI CELULE INSULARE

Desi transplantul de pancreas si celule insulare a dovedit normalizarea valorilor glicemice, necesita imunosupresie pe parcursul intregii vieti pentru a preveni rejectia grefei si recurenta distructiei auto-imune.

Efectele adverse ale imunosupresiei fac ca transplantul de pancreas sa fie rezervat pentru pacientii cu diabet zaharat tip 1 ce fac transplant renal, dupa transplant renal sau pentru cei cu cetoacidoza diabetica recurenta sau hipoglicemie severa in ciuda unui management glicemic intensiv.

ABORDARI FARMACOLOGICE IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2

Metforminul daca nu este contraindicat si daca este tolerat, reprezinta agentul farmacologic initial preferat pentru tratamentul diabetului zaharat tip 2.

Utilizarea pe termen indelungat a metforminului poate fi asociata cu deficit de vitamina B12.

Dozarea regulata a vitaminei B12 trebuie luata in considerare la pacientii tratati cu metformin, mai ales la cei cu anemie sau neuropatie periferica.

Se ia in considerare introducerea insulino-terapiei la pacientii nou diagnosticati cu diabet zaharat tip 2 ce prezinta HbA1c>10%, sunt simptomatici si au glicemia >/= 300 mg/dl.

Dubla terapie se initiaza la pacientii cu diabet zaharat tip 2 nou diagnosticat ce prezinta HbA1c de 9%.

La pacientii cu boala cardiovasculara aterosclerotica, daca mono/dubla terapie nu atinge/mentine tinta HbA1c la 3 luni se adauga un al treilea agent hipoglicemiant in functie de particularitatile pacientului.

Alegerea agentului hipoglicemiant trebuie sa ia in considerare:

• eficacitatea;
• riscul de hipoglicemie;
• istoricul de boala cardiovasculara aterosclerotica;
• impactul asupra greutatii;
• efectele secundare potentiale;
• efectele renale;
• metoda de administrare (orala vs subcutana);
• cost;
• preferinta pacientului.

La pacientii cu diabet zaharat tip 2 si boala cardiovasculara aterosclerotica prezenta, terapia hipoglicemianta ar trebui sa inceapa cu optimizarea stilului de viata si metformin, abia apoi vor fi incorporati agenti ce au dovedit reducerea evenimentelor cardiovasculare majore si a mortalitatii cardiovasculare (empagliflozin si liraglutida). Deasemenea la acesti pacienti canagliflozin poate fi luat in considerare pentru a reduce efectele adverse cardiovasculare.

Pacientii cu diabet zaharat tip 2 care nu reusesc sa atinga tintele trebuie tratati cu insulina fara intarziere.

CLASELE DE AGENTI ANTIHIPERGLICEMIANTI IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2

1. BIGUANIDE – METFORMIN

• eficienta crescuta;
• fara hipoglicemie;
• neutru pentru greutate sau scadere ponderala moderata;
• boala cardiovasculara – posibil beneficiu;
• insuficienta cardiaca congestiva – efect neutru;
• boala cronica de rinichi – efect neutru, contraindicat la RFG sub 30 ml/min/1,73 mp;

Efecte adverse:

• gastrointestinale:
• diaree;
• greata.
• deficit de B12.

Mecanism celular:

• activeaza AMP-kinaza.

Actiunea fiziologica primara:

• scade productia hepatica de glucoza.

Efect asupra functiei renale:

• nu se ajusteaza la RFG peste 45 ml/min;
• se iau in considerare riscurile-beneficiile la RFG 30-45 ml/mim;
• se intrerupe la RFG sub 30 ml/min.

2. SULFONILUREICE DE A II-A GENERATIE

GLIBURID

• dozaj: 5 mg;
• doza maxima: 20 mg.

GLIPIZID

• dozaj: 10 mg;
• dozaj maxim: 40.

GLIMEPIRID

• dozaj: 4 mg;
• dozaj maxim: 8 mg.

Mecanism celular:

• inchid canalele K-ATP dependente de pe membrana beta-celulara.

Actiune:

• cresc insulino-secretia.

Eficacitate:

• crescuta.

Hipoglicemie:

• da.

Efect pe greutate:

• castig ponderal.

Efect pe cardiovascular:

• neutre.

Efect pe renal:

• neutre;
• gliburid nerecomandat;
• glipizid si glimepirid cu precautie pentru a evita hipoglicemia;
• glipizid 2,5 mg/zi;
• glimepirid 1 mg/zi.

Efecte secundare:

• cresc riscul de moarte cardio-vasculara.

3. MEGLITINIDELE

REPAGLINIDA

• dozaj: 2 mg;
• dozaj maxim: 16 mg;
• 0,5 mg la masa pentru RFG sub 30 ml/min.

NATEGLINIDA

• dozaj: 120 mg;
• dozaj maxim: 360 mg;
• 60 mg la masa daca RFG sub 30 ml/min.

Mecanism celular:

• inchid canalele K-ATP dependente de pe membrana celulara.

Principala actiune:

• cresc secretia de insulina.

4. TIAZOLIDINDIONELE

PIOGLITAZONA

• dozaj: 45 mg;
• dozaj maxim: 45 mg.

ROSIGLITAZONA

• dozaj: 8 mg;
• dozaj maxim: 8 mg.

Mecanism celular:

• activeaza factorul de transcriptie nuclear PPAR-gama.

Actiune primara:

• creste insulino-sensibilitatea.

Eficienta:

• maxima.

Hipoglicemie:

• nu.

Efect pe greutate:

• castig ponderal.

Efect cardiovascular:

• boala aterosclerotica cardiovasculara – pioglitazona efect posibil benefic;
• insuficienta cardiaca congestiva – risc crescut.

Boala cronica renala:

• efect neutru;
• nu este nevoie sa se ajusteze dozele, nu se administreaza in insuficienta renala din cauza riscului de retentie hidrica.

Efecte secundare:

• insuficienta cardiaca congestiva;
• retentie fluidica: edem / insuficienta cardiaca;
• benefice in steatoza hepatica;
• risc de fracturi costale;
• cancer de vezica (pioglitazona);
• creste LDL-C (rosiglitazona).

5. INHIBITORII DE ALFA-GLUCOZIDAZA

ACARBOZA

• dozaj: 100 mg;
• doza maxima: 300 mg;
• se evita la RFG sub 30 ml/min.

MIGLITOL

• dozaj: 100 mg;
• doza maxima: 300 mg;
• se evita la RFG sub 25 ml/min.

Mecanism celular:

• inhiba alfa-glucozidaza intestinala.

Efect principal:

• incetinesc digestia/absorbtia intestinala de glucide.

6. INHIBITORI DPP-4

SITAGLIPTINA

• dozaj: 100 mg;
• doza maxima: 100 mg;
• boala cronica de rinichi:
  • RFG peste 50 ml/min – 100 mg/zi;
  • RFG 30 – 50 ml/min – 50 mg/zi;
  • RFG sub 30 ml/min – 25 mg/zi.

SAXAGLIPTINA

• dozaj: 5 mg;
• dozaj maxim: 5 mg;
• boala cronica de rinichi:
  • RFG peste 50 ml/min – 5 mg/zi;
  • RFG </= 50 ml/min – 2,5 mg/zi.

LINAGLIPTINA

• dozaj: 5 mg;
• dozaj maxim: 5 mg;
• boala cronica de rinichi:
  • nu necesita ajustarea dozelor.

ALOGLIPTINA

• dozaj: 25 mg;
• dozaj maxim: 25 mg;
• boala cronica de rinichi:
  • RFG > 60 ml/min – 25 mg/zi;
  • RFG 30-60 ml/min – 12,5 mg/zi;
  • RFG sub 30 ml/min – 6,25 mg/zi.

Mecanism celular:

• inhiba activitatea DPP-4;
• cresc concentratiile incretinice postprandiale (GLP-1, GIP).

Actiunea principala:

• cresc secretia de insulina (dependenta de glucoza);
• scad secretia de glucagon (dependenta de glucoza).

Eficienta:

• intermediara.

Hipoglicemie:

• nu.

Efect pe greutatea:

• neutru.

Efect cardiovascular:

• boala aterosclerotica: efect neutru;
• insuficienta cardica congestiva: saxagliptina, alogliptina.

Boala cronica de rinichi:

• efect neutru;
• pot fi utilizati in insuficienta renala.

Efecte adverse:

• risc potential de pancreatita acuta;
• dureri la nivelul incheieturilor.

7. ANALOGII DE GLP-1

EXENATIDA

• dozaj: 10 mcg;
• dozaj maxim: 20 mcg;
• nu se recomanda la RFG sub 30 ml/min.

EXENATIDA EXTENDED RELEASE

• dozaj: 2 mg pulbere pentru pen;
• dozaj maxim: 2 mg;
• nu se recomanda la RFG sub 30 ml/min.

LIRAGLUTIDA

• dozaj: 18 mg/pen 3 ml;
• dozaj maxim: 1,8 mg;
• experienta limitata in insuficienta renala;
• fara ajustarea dozei recomandata de producator.

ALBIGLUTIDA

• dozaj: pen 50 mg;
• dozaj maxim: 50 mg/saptamana;
• experienta limitata insuficienta renala;
• fara ajustarea dozei la RFG 15 – 89 ml/min.

LIXISENATIDA

• dozaj: 20 mcg pen;
• dozaj maxim: 20 mcg pen;
• fara ajustarea dozei la RFG 60-89 ml/min;
• fara ajustarea dozei la RFG 30-59 ml/min, insa pacientii trebuie monitorizati pentru efecte adverse si modificari ale functiei renale;
• de evitat la RFG sub 15 ml/min.

DULAGLUTIDA

• dozaj: 1,5/0,5 ml pen;
• dozaj maxim: 1,5 mg/saptamana;
• fara ajustarea dozei recomandata de producator;
• experienta limitata in insuficienta renala.

Mecanism celular:

• activeaza receptorii GLP-1.

Actiune primara:

• cresc secretia de insulina (dependenta de glucoza);
• scad secretia de glucagon (dependenta de glucoza);
• incetinesc eliminarea gastrica;
• cresc senzatia de satietate.

Eficienta:

• ridicata.

Hipoglicemie:

• nu.

Efect pe greutate:

• scadere in greutate.

Efect cardiovascular:

• boala aterosclerotica:
  • efect neutru: lixisenatida, exenatida XR;
  • efect benefic: liraglutida.
• insuficienta cardiaca:
  • efect neutru.

Efect renal:

• efect benefic: liraglutida.

Efecte secundare:

• risc de cancer tiroidian al celulelor C:
  • liraglutida;
  • albiglutida;
  • dulaglutida;
  • exenatida XR.
• gastrointestinale:
  • greata;
  • varsaturi;
  • diaree.
• reactii la locul de injectare;
• risc potential de pancreatita acuta.

8. INHIBITORII SGLT-2

DAPAGLIFLOZIN

• dozaj: 10 mg;
• dozaj maxim: 10 mg;
• se evita initierea daca RFG sub 60 ml/min;
• nu se recomanda la RFG 30-60 ml/min;
• contraindicat la RFG sub 30 ml/min.

CANAGLIFLOZIN

• dozaj: 300 mg;
• dozaj maxim: 300 mg;
• nu se ajusteaza doza la RFG peste 60 ml/min;
• 100 mg/zi pentru RFG 45-59 ml/min;
• se evita sau se intrerupe utilizarea la pacientii cu RFG persistent sub 45 ml/min.

EMPAGLIFLOZIN

• dozaj: 25 mg;
• dozaj maxim: 25 mg;
• contraindicat la RFG sub 30 ml/min.

Mecanism celular:

• inhiba SGLT-2 in regiunea proximala a nefronului.

Actiune principala:

• blocheaza reabsorbtia glucozei la nivel renal, crescand glucozuria.

Eficienta:

• intermediara.

Hipoglicemie:

• nu.

Efect pe greutate:

• scadere ponderala.

Efect cardiovascular:

• boala aterosclerotica:
  • efect benefic: canagliflozin, empagliflozin;
• insuficenta cardiaca:
  • efect benefic: canagliflozin, empagliflozin.

Efect renal:

• benefic: canagliflozin, empagliflozin.

Efecte secundare:

• risc de amputatie (canagliflozin);
• risc de fracturi (canagliflozin);
• cetoacidoza diabetica (rar diabet zaharat tip 2);
• infectii genito-urinare;
• risc de depletie hidrica, hipotensiune;
• cresc LDL colesterolul.

9. AMILIN MIMETICE

 PRAMLINTIDE

• dozaj: 120 mcg pen;
• dozaj maxim: 120 mcg inj/saptamana;
• fara ajustarea dozelor recomandate de producator.

Mecanism celular:

• activeaza receptorii de amilina.

Actiune primara:

• scad secretia de glucagon;
• incetinesc evacuarea gastrica;
• cresc satietatea.

10. SECHESTRANTII DE ACIZI BILIARI

 COLESEVELAM

• dozaj: 625 mg cp; 1,875 g suspensie;
• dozaj maxim: 3,75 g;

Actiune:

• conjunga acizii biliari in tractul intestinal, crescand productia hepatica de bila;

Actiune principala:

• scad productia hepatica de glucoza;
• cresc nivelul incretinelor.

Nu se ajusteaza doza in caz de BCR.

11. AGONISTI DE DOPAMINA-2 

BROMOCRIPTINA

• dozaj: 0,8 mg;
• dozaj maxim: 4,8 mg;

Actiune:

• activeaza receptorii dopaminergici.

Actiune principala:

• modifica reglarea hipotalamica a metabolismului;
• cresc sensibilitatea la insulina.

Nu se ajusteaza doza in caz de BCR.

12. INSULINA

 ANALOGII RAPIZI DE INSULINA

LISPRO

• flacoane 100 U;
• cartus 3 ml 100 U;
• penpreumplut 100 U/200 U.

ASPART

• flacoane 100 U;
• cartus 3 ml 100 U;
• penpreumplut 100 U.

GLULISINE

• flacoane 100 U;
• penpreumplut 100 U/200 U.

INSULINA INHALATORIE

• cartuse inhalatorii.

Actiune:

• activeaza receptorii de insulina.

Actiune principala:

• cresc disponibilitatea glucozei;
• scad productia hepatica de glucoza;
• supreseaza cetogeneza.

Se scad dozele in functie de RFG, se titreaza doza in functie de raspunsul clinic.

Eficienta:

• maxima.

Hipoglicemii:

• da.

Efect pe greutate:

• crestere.

Efect cardiovascular:

• efect neutru.

Efect renal:

• efect neutru, titrarea dozelor.

Efecte secundare:

• reactii la nivelul injectarii;
• hipoglicemii crescute insulina umana/NPH/premixata.

INSULINA UMANA CU ACTIUNE SCURTA

HUMAN REGULAR

• flacoane de 100 U.

ANALOGII CU ACTIUNE INTERMEDIARA

HUMAN NPH

• flacoane 100 U;
• penpreumplut 100 U.

INSULINA UMANA CONCENTRATA

U=500 HUMAN REGULAR INSULIN

• flacoane 500 U;
• penpreumplut 500U.

ANALOGI BAZALI

 GLARGINA (LANTUS/TOUJEO)

• flacon 100 U;
• penpreumplut 100 U;
• penpreumplut 300 U.

GLARGINA BIOSIMILARA (ABASAGLAR)

• penpreumplut 100 U.

DETEMIR (LEVEMIR)

• flacon 100 U;
• penpreumplut 100 U.

DEGLUTEC (TRESIBA)

• penpreumplut 100 U;
• penpreumplut 200 U.

INSULINA PREMIXATA

NPH/REGULAR 70/30

• flacon 100 U;
• penpreumplut 100 U

LISPRO MIX 50/50

• flacon 100 U;
• penpreumplut 100 U.

LISPRO MIX 75/25

• flacon 100 U;
• penpreumplut 100 U.

ASPART 70/30

• flacon 100 U;
• penpreumplut 100 U.

INSULINA PREMIXATA/GLP-1 RECEPTOR AGONIST

DEGLUTEC/LIRAGLUTIDA

• penpreumplut 100/3,6

GLARGINA/LIXISENATIDA

• penpreumplut 100/33.

PROTOCOL MEDICATIE ADULTI CU DIABET ZAHARAT TIP 2

LA DIAGNOSTIC

• optimizarea stilului de viata;
• tinta HbA1c;
• tratament farmacologic in functie de HbA1c dupa cum urmeaza:
  • HbA1c sub 9% = monoterapie;
  • HbA1c >/= 9% = dubla terapie;
  • HbA1c >/=10%, glicemie >/= 300 mg/dl, pacient simptomatic = terapie combinata injectabila.

MONOTERAPIE (OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA+METFORMIN)

• se initiaza monoterapia daca nu exista contraindicatii;
• daca HbA1c este in tinte dupa 3 luni se mentine medicatia si se verifica HbA1c la 3-6 luni;
• daca HbA1c nu este in tinte dupa 3 luni se ia in considerare dubla terapie.

DUBLA TERAPIE (OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA+METFORMIN+ALT AGENT ANTIHIPERGLICEMIC)

• PACIENT CU BOALA CARDIOVASCULARA
  • se adauga un medicament ce s-a dovedit benefic in reducerea evenimentelor majore          cardiovasculare/mortalitatea de cauza cardiovasculara.
• PACIENT FARA BOALA CARDIOVASCULARA
  • se adauga alt medicament dupa ce se iau in considerare efectele medicamentului si preferintele pacientului.

• HbA1c in tinte la 3 luni se continua si se dozeaza din nou dupa 3-6 luni;
• HbA1c nu este in tinte la 3 luni, se ia in considerare tripla terapie.

TRIPLA TERAPIE (OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA + METFORMIN + DOI AGENTI ANTIHIPERGLICEMIANTI)

• al treilea medicament se adauga in functie de efecte si caracteristicile pacientului;
• HbA1c in tinte la 3 luni se continua si se dozeaza HbA1c la 3-6 luni;
• HbA1c nu este in tinta la 3 luni se considera adaugarea terapiei injectabile.

TERAPIA INJECTABILA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2

INITIAL INSULINA BAZALA

• impreuna cu metformin de obicei +/- alt agent non-insulinic.
• initiere:
  • 10 U/zi sau 0,1-0,2 U/kg/zi.
• ajustare:
  • 10-15% sau 2-4 U o data sau de doua ori/saptamana pentru a atinge tinta a jeun.

PENTRU HIPOGLICEMIE:

• se cauta si se inlatura cauza;
• daca nu se gaseste un motiv clar de hipoglicemie se scade doza cu 4U sau 10-20%.

Daca doza de insulina bazala a fost titrata pana la o glicemie a jeun acceptabila (sau daca doza de insulina bazala depaseste 0,5U/kg/zi), iar HbA1c ramane in afara tintelor se trece la o combinatie de terapie injectabila.

DACA HBA1C NU ESTE IN TINTE SE IAU IN CONSIDERARE URMATOARELE VARIANTE DE TRATAMENT

1. ADAUGAREA UNEI INSULINE RAPIDE INAINTEA MESEI CELEI MAI BOGATE

Initiere:

• 4 unitati;
• 0,1 U/kg;
• 10% din insulina bazala;
• daca HbA1c este sub 8% se scade insulina bazala cu aceiasi cantitate.

Ajustare:

• se creste doza cu 1-2 unitati sau 10-15% o data sau de doua ori pe saptamana pana cand se atinge tinta glicemica.

PENTRU HIPOGLICEMIE:

• se cauta si se inlatura cauza;
• daca nu se gaseste cauza se scade doza cu 2-4U sau 10-20%.

Daca HbA1c nu este in tinte se trece la bazal bolus.

2. ADAUGAREA GLP-1

Daca nu este tolerat sau HbA1c nu este in tinta se trece la un regim cu 2 injectii de insulina (1 sau 3).

3. SE SCHIMBA CU INSULINA PREMIXATA 2X/ZI (INAINTE DE MICUL DEJUN SI CINA)

Initiere:

• se imparte doza curenta de insulina bazala astfel:
  • 2/3 AM + 1/3 PM sau 1/2 AM si 1/2 PM.

Ajustare:

• se creste doza cu 1-2 U sau 10-15% o data sau de doua ori pe saptamana pana se ating tintele glicemice.

PENTRU HIPOGLICEMIE:

• se cauta si se inlatura cauza;
• daca nu se poate gasi o cauza se scade doza cu 2-4 U sau 10-20%.

Daca HbA1c nu este controlata se trece la a treia injectie.

BAZAL BOLUS

Initiere:

• 4 unitati;
• 0,1 U/kg;
• 10% din doza bazala/masa;

Daca HbA1c este sub 8% se scade rata bazala cu aceiasi cantitate.

Ajustare:

• se creste doza cu 1-2 U sau 10-15% o data sau de doua ori pe saptamana pana se ating tintele glicemice.

PENTRU HIPOGLICEMIE:

• se cauta si se inlatura cauza;
• in cazul in care nu se poate determina cauza se scade doza responsabila cu 2-4 U sau 10-20%.

TREI INJECTII PREMIXATA (DIMINEATA, PRANZ, CINA)

Initiere:

• se adauga injectie aditionala inainte de pranz.

Ajustare:

• se creste doza cu 1-2 unitati sau 10-15% o data sau de doua ori pe saptamana pana se ajunge la glicemia dorita.

PENTRU HIPOGLICEMIE:

• se cauta si se inlatura cauza;
• daca nu se gaseste cauza se scade doza responsabila cu 2-4 unitati sau 10-20%.

NB:

1. Studiile au demonstrat non-inferioritatea insulinei bazale + 1 injectie insulina rapida fata de insulina bazala + GLP1 fata de premixata. IB+GLP1 se asociaza cu mai putine hipoglicemii, scadere in greutate, dar este mai greu tolerata si mai scumpa.
2. In general injectia analog insulina premixata de 3x/zi s-a dovedit noninferioara regimului de bazal bolus cu aceleasi rate de hipoglicemie.

Sursa: Ghidul American de Diabet 2018