Boala cardiovasculara in diabetul zaharat – Ghidul ADA 2018
Boala cardiovasculara in diabetul zaharat si nu numai presupune existenta:
- bolii coronariane de cauza aterosclerotica;
- bolii cerebrovasculare de cauza aterosclerotica;
- bolii arteriale periferice de cauza aterosclerotica.
Factorii de risc pentru boala cardiovasculara (hipertensiunea arteriala, dislipidemia) trebuie contorizati cel putin anual la toti pacientii cu DZ.
Factorii de risc pentru boala cardiovasculara includ:
- hipertensiunea arteriala;
- dislipidemia;
- fumatul;
- istoricul familial de boala coronariana prematura;
- boala cronica de rinichi;
- prezenta albuminuriei.
A. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
Se defineste ca tensiunea arteriala >/= 140/90 mmHg.
Reprezinta un factor de risc major pentru boala cardiovasculara si complicatii microvasculare.
Numeroase studii au aratat ca terapia antihipertensiva reduce:
- evenimentele cardiovasculare;
- insuficienta cardiaca;
- complicatiile microvasculare.
SCREENING
Tensiunea arteriala trebuie masurata la fiecare vizita de rutina.
Pacientii cu tensiune arteriala crescuta (>/= 140/90 mmHg) trebuie sa isi masoare de mai multe ori tensiunea arteriala pentru a confirma diagnosticul.
Toti pacientii hipertensivi cu diabet zaharat trebuie sa isi masoare tensiunea arteriala acasa.
Tensiunea arteriala trebuie masurata de un cadru medical dupa 5 minute de odihna in pozitie sezanda cu picioarele pe podea si mana sustinuta la nivelul inimii.
TINTELE TERAPEUTICE
Majoritatea pacientilor cu diabet zaharat trebuie tratati pana la o TAS <140 mmHg si TAD<90 mmHg.
Tensiunea arteriala sub 130/80 mmHg este potrivita pentru pacientii cu risc foarte crescut de boala cardiovasculara daca acest lucru este posibil fara un tratament exagerat.
La pacientele insarcinate cu diabet si hipertensiune arteriala preexistenta care sunt tratate cu terapie antihipertensiva tinta tensiunii arteriale este 120-160/80-105 mmHg pentru a optimiza sanatatea materna pe termen lung si pentru a reduce la minim dezvoltarea fetala defectuoasa.
Studiul ACCORD BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure) a sugerat ca tinte mai stricte pentru tensiunea arteriala (<140/90 mmHg) nu imbunatatesc situatia cardio-vasculara, dar pot fi luate in discutie la pacientii in tema cu tratamentul, efectele secundare.
STRATEGII DE TRATAMENT
1. OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA
Pentru pacientii cu tensiune arteriala peste 120/80 mmHg optimizarea stilului de viata reprezinta:
- scaderea in greutate in caz de suprapondere/obezitate;
- dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension):
- reducerea sodiului;
- cresterea potasiului;
- consum moderat de alcool;
- activitate fizica crescuta.
Optimizarea stilului de viata in caz de hipertensiune este extrem de benefica pentru ca:
- scade tensiunea arteriala;
- creste eficienta unor hipotensoare;
- promoveaza alte aspecte ale sanatatii metabolice si vasculare;
- duce la mai putine efecte secundare.
Optimizarea stilului de viata consta in:
- reducerea greutatii corporale prin restrictie calorica;
- restrictia aportului de sodiu (sub 2,3 g/zi);
- cresterea consumului de fructe si legume (8-10 portii/zi);
- cresterea consumului de produse lactate cu continut redus de grasimi (2-3 portii/zi);
- evitarea consumului excesiv de alcool (2 portii/zi pentru barbati, 1 portie/zi pentru femei);
- cresterea activitatii fizice.
2. INTERVENTII FARMACOLOGICE
Pacientii cu tensiune arteriala peste 140/90 mmHg trebuie sa beneficieze de terapie nutritionala si farmacologica.
Pacientii cu tensiune arteriala >/=160/100 mmHg trebuie sa beneficieze de terapie nutritionala si farmacologica cu 2 medicamente sau combinatii cu 2 substante active.
Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie facut cu clase de medicamente ce au demonstrat reducerea evenimentelor cardiovasculare la pacientii cu diabet:
- IECA;
- blocanti ai receptorilor de angiotensina (sartani);
- diuretice tiazidice;
- blocanti ai canalelor de calciu.
De obicei este nevoie de mai multe medicamente pentru a obtine tintele terapeutice insa nu trebuie utilizate combinatiile de:
- IECA + blocanti ai receptorilor de angiotensina (sartani);
- IECA/sartani + inhibitorii directi de renina.
IECA/sartani la doza maxim tolerata reprezinta prima linie de tratament pentru pacientii cu DZ tip 2, cu hipertensiune arteriala si raport albumina/creatinina >/= 300 mg/g creatinina sau 30-299 mg/g creatinina. Daca o clasa nu este tolerata se va inlocui cu cealalta.
Pentru pacientii tratati cu IECA, sartani sau diuretice, cretinina serica/RFG si nivelul de potasiu trebuie monitorizate cel putin anual.
NUMARUL INITIAL DE ANTIHIPERTENSIVE
Pentru tensiunea arteriala intre 140/90 si 159/99 mmHg se poate incepe cu 1 medicament.
Pentru tensiunea arteriala peste 160/100 mmHg se va incepe cu 2 medicamente.
Combinatiile de doua medicamente intr-o singura pastila pot creste aderenta unor pacienti.
CLASELE DE ANTIHIPERTENSIVE
Tratamentul initial trebuie sa includa oricare din clasele ce au dovedit cardioprotectie la pacientii cu diabet zaharat:
- IECA;
- sartani;
- diuretice tiazidice;
- blocanti ai canalelor de calciu.
Pentru pacientii cu albuminurie (RAC>/= 30 mg/g creatinina), tratamentul initial trebuie sa includa un IECA/sartan pentru a reduce riscul de boala cronica de rinichi.
In lipsa albuminuriei riscul de boala cronica de rinichi este scazut, iar IECA/sartanii nu si-au dovedit superioritatea cardioprotectiva in comparatie cu diureticele tiazidice/blocantii canalelor de calciu.
Beta-blocantii pot fi folositi pentru tratamentul infarctului miocardic in antecedente, anginei active, insuficientei cardiace, dar nu au demonstrat sa reduca mortalitatea ca agenti antihipertensivi in absenta acestor boli.
TERAPIA MULTIPLA
Este de multe ori necesara, mai ales in cazul existentei bolii cronice de rinichi.
Utilizarea IECA si sartani in combinatie sau combinatii de IECA/sartan+inhibitor direct de renina nu este recomandata deoarece nu ofera beneficii pentru boala cardiovasculara si prezinta o rata crescuta de efecte adverse si anume:
- hiperpotasemie;
- sincopa;
- injurie renala acuta.
DOZELE DE NOAPTE
Nu s-a demonstrat eficacitatea crescuta a dozelor de antihipertensive administrate noaptea fata de dimineata.
HIPERPOTASEMIA SI INJURIA RENALA ACUTA
Tratamentul cu IECA sau sartani poate produce insuficienta renala acuta sau hiperpotasemie.
Diureticele pot produce insuficienta renala acuta si fie hipopotasemie, fie hiperpotasemie in functie de mecanismul de actiune.
Detectarea si managementul acestora este foarte importanta deoarece insuficienta renala acuta si hiperpotasemia cresc riscul de evenimente cardiovasculare si deces.
In concluzie creatinina serica si potasiul trebuie monitorizate in timpul tratamentului cu IECA, sartani sau diuretice mai ales la pacientii cu reducerea ratei de filtrare glomerulare care prezinta risc crescut de insuficienta renala acuta si hiperpotasemie.
HIPERTENSIUNE REZISTENTA
Pacientii cu hipertensiune care nu ating tintele terapeutice sub trei clase de antihipertensive (inclusiv un diuretic) trebuie luati in considerare pentru terapia cu antagonist de receptor de mineralocorticoid (Spironolactona).
Hipertensiunea rezistenta este defina ca tensiunea arteriala >/=140/90 mmHg in ciuda unei terapii nutritionale si farmacologice ce include un diuretic si doua antihipertensive din clase diferite la doze adecvate.
Inainte de diagnosticul hipertensiunii areriale rezistente alti factori trebuie exclusi:
- nonaderenta la tratament;
- hipertensiunea arteriala de halat alb;
- hipertensiunea arteriala secundara.
Antagonistii de receptori de mineralo-corticoizi sunt eficienti in managementul hipertensiunii arteriale rezistente la pacientii cu diabet zaharat tip 2 atunci cand sunt adaugati la tratamentul existent cu IECA sau sartani, diuretice tiazidice si blocanti ai canalelor de calciu.
Antagonistii de receptori de mineralocorticoizi reduc deasemenea albuminuria si prezinta beneficii cardiovasculare aditionale.
Cu toate acestea adaugarea unui antagonist de receptor de mineralo-corticoizi la schema terapeutica ce include deja IECA/sartan poate creste riscul de hiperpotasemie – se va doza in mod regulat creatinina serica si potasiul.
SARCINA SI MEDICATIA ANTIHIPERTENSIVA
In lipsa studiilor pe femei diabetice in sarcina se mentin aceleasi recomandari ca in cazul gravidelor fara diabet.
Conform recomandarilor ghidului ginecologilor, gravidele cu hipertensiune arteriala moderata (tensiune arteriala sub 160/110 mmHg), nu trebuie tratate cu medicamente antihipertensive pentru ca nu exista o superioritate dovedita a beneficiului versus risc.
Pe timpul sarcinii tratamentul cu IECA/sartani/spironolactona este contraindicat pentru ca poate afecta fatul.
Antihipertensivele eficiente si fara riscuri in sarcina includ:
- metildopa;
- labetalol;
- nifedipina cu actiune indelungata;
- hidrolizina in tratamentul hipertensiunii acute sau a preeclampsiei severe.
Diureticele nu sunt recomandate in sarcina, dar pot fi folosite in sarcina avansata daca este nevoie sa fie controlat volumul.
Post-partum pacientele cu hipertensiune arteriala gestationala, preeclampsie trebuie monitorizate timp de 72 de ore in spital si 7-10 zile dupa externare. Monitorizarea pe termen lung este desemenea recomandata deoarece aceste femei au risc cardiovascular crescut pe timpul intregii vieti.
RECOMANDARILE TRATAMENTULUI CU ANTIHIPERTENSIVE LA PACIENTII DIABETICI
1. HTA INITIALA INTRE 140/90 SI 160/100 mmHg – UN AGENT
- optimizarea stilului de viata;
- albuminurie prezenta:
- IECA sau sartan;
- albuminurie absenta:
- IECA sau sartan sau blocant al canalelor de calciu sau diuretic.
2. HTA INITIALA PESTE 160/100 mmHg – DOI AGENTI
- optimizarea stilului de viata;
- albuminurie prezenta:
- IECA sau sartan + BcCa sau diuretic.
- albuminurie absenta:
- 2/3 optiuni dintre:
- IECA/sartani;
- blocanti ai canalelor de calciu;
- diuretic.
- 2/3 optiuni dintre:
TINTELE NU SUNT ATINSE SAU EXISTA EFECTE SECUNDARE
- se adauga un agent dintr-o clasa complementara:
- IECA/sartan;
- blocanti ai canalelor de calciu;
- diuretic.
- se schimba cu un medicament alternativ:
- IECA/sartan;
- blocanti ai canalelor de calciu;
- diuretic.
NU SE OBTIN TINTELE SAU EFECTELE SECUNDARE
- se ia in considerare adaugarea unui antagonist de receptor mineralo-corticoid.
B. MANAGEMENTUL LIPIDELOR
OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA
- Scaderea in greutate (daca este cazul);
- reducerea consumului de grasimi saturate, grasimi trans si consum de colesterol;
- cresterea consumului de acizi grasi omega3, fibre, steroli din plante;
- cresterea activitatii fizice.
Optimizare stilului de viata trebuie intensificata, echilibrul glicemic trebuie optimizat la pacientii cu trigliceride crescute peste 150 mg/dl, HDL-colesterol scazut (sub 40 mg/dl la barbati si sub 50 mg/dl la femei).
TERAPIA SI MONITORIZAREA LIPIDELOR
La adultii care nu sunt in tratament cu statine sau alte lipemiante, se va recolta un profil lipidic la diagnosticul diabetului, apoi la fiecare 5 ani, daca pacientul are sub 40 de ani sau mai frecvent daca este cazul.
Se va recolta profilul lipidic la initierea statinelor, apoi la 4-12 saptamani dupa initiere sau la schimbarea dozelor, apoi anual pentru a monitoriza raspunsul.
La pacientii tineri cu o durata mai mare a diabetului, profilul lipidic trebuie recoltat mai des.
TRATAMENTUL CU STATINE
Pentru pacientii de toate varstele cu diabet si boala cardiovasculara, terapia intensa cu statine trebuie adaugata la optimizarea stilului de viata.
Pentru pacientii cu diabet si varsta sub 40 de ani cu factori aditionali de boala cardiovasculara pe langa optimizarea stilului de viata, se va folosi terapie moderata cu statine.
Pentru pacientii cu diabet cu varsta intre 40 si 75 de ani si peste 75 de ani fara boala cardiovasculara aterosclerotica pe langa optimizarea stilului de viata se va folosi terapie de intensitate moderata cu statine.
In practica clinica, medicii trebuie sa ajusteze intensitatea terapiei cu statine in functie de raspunsul individual la medicatie (efecte secundare, tolerabilitate, nivel LDL-colesterol, procentul de reducere a LDL-colesterolului prin terapia cu statine).
La pacientii care nu tolereaza intensitatea dorita de statine, trebuie utilizata doza maxim tolerata.
Pacientii cu diabet si boala cardiovasculara, daca LDL-colesterolul este peste 70 mg/dl la doza maxima tolerata de statina se adauga un medicament aditional (ezetimib sau PCSK9 inhibitor) dupa ce se evalueaza posibilitatea avansarii bolii aterosclerotice, reducerea riscului efectelor adverse legate de medicamente si preferinta pacientului. Ezetimib poate fi preferat din cauza costului scazut.
Terapia cu statine este contraindicata in sarcina.
RECOMANDARI TRATAMENT STATINE
1. VARSTA SUB 40 DE ANI
Pacientii au boala cardiovasculara?
- nu – fara tratament;
- da – tratament cu statine de intensitate crescuta;
- daca LDL-colesterolul >/=70 mg/dl in ciuda dozei maxime tolerate de statina, se ia in considerare adaugarea unui agent aditional (ezetimib sau inhibitor PCSK9).
2. VARSTA PESTE 40 DE ANI
Pacientii au boala cardiovasculara?
- nu – tratament cu statine de intensitate moderata;
- da – tratament cu statine de intensitate crescuta;
- daca LDL-colesterolul >/= 70 mg/dl in ciuda dozei maxime tolerate de statina, se ia in considerare adaugarea unui agent aditional (ezetimib/inhibitor PCSK9 (evolocumab, alorocumab).
Factorii de risc pentru boala cardiovasculara includ:
- LDL-colesterol>/= 100 mg/dl;
- hipertensiune arteriala;
- fumat;
- boala cronica de rinichi;
- albuminurie;
- istoric familial de boala cardiovasculara prematura.
TRATAMENTUL CU STATINA CU INTENSITATE CRESCUTA
Scade LDL-colesterolul cu peste 50% si poate consta in:
- ATORVASTATINA: 40-80 mg;
- ROSUVASTATINA: 20-40 mg
TRATAMENTUL CU STATINA CU INTENSITATE MODERATA
Scade LDL-colesterolul cu 30% pana la 50% si consta in:
- ATORVASTATINA: 10-20 mg;
- ROSUVASTATINA: 5-10 mg;
- SIMVASTATINA: 20-40 mg;
- PRAVASTATINA: 40-80 mg;
- LOVASTATINA: 40 mg;
- FLUVASTATINA XL: 80 mg;
- PITAVASTATINA 2-4 mg.
TRATAMENTUL ALTOR LIPOPROTEINE
Pentru pacientii cu trigliceride a jeun peste 500 mg/dl se cauta o cauza diferita de hipertrigliceridemie si se ia in considerare terapia medicala pentru a reduce riscul de pancreatita.
Hipertrigliceridemia trebuie sa beneficieze de:
- schimbari ale stilului de viata;
- schimbari de dieta;
- abstinenta de la alcool.
Hipertrigliceridemia necesita terapie farmacologica in caz de severitate (>1000 mg/dl):
- fibrati +/- ulei de peste pentru a reduce riscul acut de pancreatita.
HDL-colesterol scazut si trigliceride crescute reprezinta dislipidemia cea mai frecventa la pacientii cu diabet zaharat tip 2.
In studii fenofibratul nu a reusit sa reduca riscul cardiovascular.
ALTE TERAPII COMBINATE
Terapia combinata statina/fibrat nu a demonstrat o remediere a bolii aterosclerotice si in general nu este recomandata.
Terapia combinata statina/niacina nu a demonstrat beneficii cardiovasculare aditionale peste terapia cu statine, in plus poate creste riscul de accident vascular cu efecte secundare aditionale si in general nu este recomandata.
STATINE SI FIBRATI
Terapia combinata de statine si fibrati este asociata cu un risc crescut de:
- transaminaze anormale;
- miozita;
- rabdomioliza.
Riscul de rabdomioliza este mai comun cu doze crescute de statine si insulino-rezistenta.
Utilizarea statinelor nu a fost asociata cu cresterea riscului de diabet zaharat, nici cu declinul functiei cognitive.
AGENTII ANTIAGREGANTI
Utilizarea aspirinei (75-162 mg/zi) ca metoda de preventie secundara la cei cu diabet si istoric de boala cardiovasculara:
- la pacientii cu boala cardiovasculara si alergie documentata la aspirina, clopidogrelul (75 mg/dl) ar trebui sa fie utilizat;
- dubla antiagregare (cu doza unica de aspirina si inhibitor P2Y12) este acceptata timp de 1 an dupa un sindrom coronarian acut si poate avea beneficii dupa aceasta perioada;
- terapia cu aspirina (75-162 mg/dl) poate fi considerata ca o metoda de preventie primara la cei cu diabet zaharat 1 sau 2 care prezinta risc crescut cardiovascular. Aici sunt incluse majoritatea femeilor si barbatilor de peste 50 de ani care au cel putin un factor de risc aditional (istoric familial de boala cardiovasculara, hipertensiune arteriala, dislipidemie, fumat sau albuminurie) si care nu prezinta risc crescut de sangerare.
UTILIZAREA ASPIRINEI SUB 50 DE ANI
Aspirina nu este recomandata la cei cu risc de boala cardiovasculara crescut, femei sau barbati sub 50 de ani cu diabet, fara alti factori de risc majori pentru boala cardiovasculara.
Beneficiul scazut in acest caz va fi in mod sigur intrecut de riscul de sangerare.
Utilizarea aspirinei la pacientii sub 21 de ani este in general contraindicata din cauza riscului asociat de sindrom Reye.
3. BOALA CORONARIANA ISCHEMICA
SCREENING
La pacientii asimptomatici, screening-ul de rutina pentru boala coronariana ischemica nu este recomandat pentru ca nu imbunatateste starea de sanatate, mai ales daca factorii de risc aterosclerotici sunt tratati.
Se ia in considerare cautarea bolii cardiovasculare ischemice in prezenta urmatoarelor:
- simptome cardiace atipice:
- dispnee neexplicata;
- dureri in piept.
- semne sau simptome ale bolilor vasculare asociate incluzand:
- suflu carotidian;
- accident ischemic tranzitoriu;
- accident vascular cerebral;
- claudicatie;
- boala arteriala periferica;
- anomalii EKG (unde Q).
TRATAMENT
La pacientii cu boala cardiovasculara cunoscuta se iau in considerare IECA/sartani pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare.
La pacientii cu infarct miocardic in antecedente beta-blocantele trebuie utilizate pentru cel putin 2 ani de la eveniment.
La pacientii cu diabet zaharat tip 2, cu insuficienta cardiaca congestiva stabila se poate utiliza metformin daca RFG este peste 30 ml/min, insa utilizarea acestuia trebuie evitata la pacientii instabili/spitalizati cu insuficienta cardiaca congestiva.
La pacientii cu diabet zaharat tip 2 si boala cardiovasculara, terapia antihiperglicemica trebuie sa inceapa cu optimizarea stilului de viata si metformin si sa incorporeze un agent ce a dovedit reducerea evenimentelor cardiovasculare majore si mortalitatea de cauza cardiovasculara (empagliflozin si liraglutida).
La pacientii cu diabet zaharat tip 2 si boala cardiovasculara, dupa optimizarea stilului de viata si metformin, agentul antihiperglicemiant canagliflozin poate fi luat in considerare pentru a reduce evenimentele cardiovasculare majore.
TESTAREA CARDIACA
Candidatii pentru testare cardiaca avansata sau invaziva sunt reprezentati de cei cu:
- simptome cardiace tipice/atipice;
- EKG de repaus anormal.
EKG de efort fara ecocardiografie poate fi utilizat ca test initial.
La adultii peste 40 de ani masurarea depunerii pe coronare a calciului este acceptata pentru a cuantifica riscul cardiovascular.
RMN si ecocardiografia cu stres farmacologic ar trebui luata in considerare la cei cu diabet la care EKG-ul de repaus prezinta anomalii inainte de testul de efort (BRD, ST-T anormal).
Cei ce nu pot sustine proba de efort trebuie sa faca ecocardiografie sub stres farmacologic sau RMN.
SCREENING-UL PACIENTILOR ASIMPTOMATICI
Nu este recomandat la pacientii asimptomatici, dar cu risc de boala cardiovasculara crescut, in parte pentru ca acestia urmeaza deja terapie medicala intensiva, abordare ce permite beneficii similare cu revascularizatia invaziva.
Exista dovezi conform carora infarctul miocardic silentios poate fi reversibil in timp ceea ce adauga dovezi in legatura cu controversa legata de strategiile de screening agresive.
OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA SI INTERVENTII FARMACOLOGICE
- reducerea ponderala prin deficit caloric si cresterea activitatii fizice;
- pacientii cu risc crescut de boala cardiovasculara aterosclerotica ar trebui sa primeasca aspirina si statina, iar daca au hipertensiune arteriala: IECA/sartani;
- pacientii cu infarct miocardic in antecedente, angina activa, insuficienta cardiaca ar trebui sa primeasca beta-blocanti.
DIABETUL SI INSUFICIENTA CARDIACA
Tiazolidindionele prezinta un risc crescut de insuficienta cardiaca (trebuie evitate la pacientii cu insuficienta cardiaca simptomatica).
SGLT-2 (empagliflozin si canagliflozin( si-au dovedit eficienta in protectia cardiovasculara.
Liraglutida (GLP1 receptor agonist) este aprobata recent ca agent ce reduce riscul de efecte adverse cardiovasculare majore, inclusiv infarct miocardic, accident vascular si moarte de cauza cardiovasculara la adultii cu diabet zaharat tip 2 si boala cardiovasculara cunoscuta.
Sursa: Ghidul American de Diabet 2018
