Clasificarea si diagnosticul diabetului – Ghidul ADA 2018

CLASIFICAREA SI DIAGNOSTICUL DIABETULUI DUPA GHIDUL ADA 2018

A. CLASIFICAREA DIABETULUI DUPA GHIDUL ADA 2018

DIABET ZAHARAT TIP 1

• este diabetul zaharat datorat unei distructii autoimune ce duce de obicei la deficit insulinic absolut.

DIABET ZAHARAT TIP 2

• este diabetul zaharat datorat unei pierderi progresive a secretiei beta-celuare pe fondul insulino-rezistentei.

DIABETUL GESTATIONAL

• este diabetul zaharat diagnosticat in al doilea sau al treilea trimestru de sarcina care nu s-a datorat in mod evident diabetului inainte de gestatie.

TIPURI SPECIFICE DE DIABET DATORATE ALTOR CAUZE

a. SINDROAME DIABETICE MONOGENICE

• diabetul neonatal;
• MODY.

b. BOLI ALE PANCREASULUI EXOCRIN

• fibroza chistica;
• pancreatita.

c. DIABET INDUS CHIMIC/MEDICAMENTOS

• utilizarea de glucocorticoizi;
• tratamentul HIV/AIDS;
• dupa transplantul de organ.

Diabetul zaharat tip 1 si 2 sunt boli heterogene. Unii indivizi nu pot fi clasificati in mod clar ca diabet zaharat tip 1 sau 2 la momentul diagnosticului.

Copiii cu diabet zaharat tip 1 se prezinta in mod tipic cu simptomele obisnuite poliurie/polidipsie si aproximativ o treime se prezinta cu cetoacidoza diabetica.

Debutul diabetului zaharat tip 1 poate fi mai variabil la adulti si este posibil ca acestia sa nu prezinte simptomele observate la copii.

Ocazional pacientii cu diabet zaharat tip 2 se pot prezenta cu cetoacidoza diabetica, mai ales daca fac parte din minoritatile etnice.

Diagnosticul corect intre diabetul zaharat tip1 sau diabet zaharat tip 2 devine mai evident in timp.

Atat in diabetul zaharat tip 1, cat si in diabetul zaharat tip 2 factorii genetici si de mediu diferiti pot duce la pierderea progresiva a masei de celule beta si a functiei acestora care se manifesta clinic ca hiperglicemie.

Odata aparuta hiperglicemia, pacientii cu toate formele de diabet zaharat prezinta riscul de a dezvolta aceleasi complicatii cronice, cu toate ca ratele de progresie pot fi diferite.

Patofiziologia in diabetul zaharat tip 1 este mai cunoscuta decat in diabetul zaharat tip 2.

Se cunoaste ca prezenta persistenta a doi/mai multi autoanticorpi reprezinta aproape sigur un predictor de hiperglicemie si diabet.

Rata de progresie este dependenta de varsta la prima determinare a anticorpilor, numarul de autoanticorpi, specificitatea anticorpilor si titrul de anticorpi.

Glicemia si HbA1c cresc cu mult inainte de diagnosticul clinic al diabetului – diagnosticul este posibil cu mult inaintea cetoacidozei diabetice.

STADIILE DIABETULUI ZAHARAT TIP 1

STADIUL 1

• caracteristici:
  • autoimunitate;
  • normoglicemie;
  • presimptomatic.
• criterii de diagnostic:
  • multiplii autoanticorpi;
  • fara glicemie alterata.

STADIUL 2

• caracteristici:
  • autoimunitate;
  • disglicemie;
  • presimptomatic.
• criterii de diagnostic:
  • multiplii autoanticorpi;
  • disglicemie IFG/IGT;
  • glicemie 100-125 mg/dl;
  • 2 h PG 140 – 199 mg/dl;
  • HbA1c 5,7 – 6,4% sau crestere de 10% a HbA1c.

STADIUL 3

• caracteristici:
  • hiperglicemie nou-detectata;
  • simptomatic.
• criterii de diagnostic:
  • simptome clinice;
  • diabet prin criterii standard.

Modul de distructie beta-celulara, dar si de disfunctie este mai putin clar in diabetul zaharat tip 2, insa secretia deficitara de insulina a celulelor beta, frecventa in prezenta rezistentei la insulina pare sa fie principalul factor declansator.

Diabetul zaharat tip 2 este in principal asociat cu deficit insulino-secretor legat de inflamatie si stres metabolic pe langa alti contribuitori, inclusiv factorii genetici.

b. TESTELE DE DIAGNOSTIC PENTRU DIABET DUPA GHIDUL ADA 2018

Diabetul poate fi diagnosticat prin:

• in cadrul unui TTGO cu 75 g glucoza:
  • glicemia a jeun;
  • glicemia la 2 ore;
• HbA1c.

In general glicemia a jeun, glicemia la 2 ore (in cadrul TTGO) si HbA1c sunt la fel de precise pentru diagnostic.

HbA1c

Pentru a evita diagnosticul gresit sau scapat, HbA1c trebuie realizata printr-o metoda standardizata.

Discordanta marcata intre HbA1c si glucoza plasmatica poate ridica suspiciuni asupra interferentelor  HbA1c (hemoglobinopatii), in cazul acesta se va utiliza o alta metoda de diagnostic.

In caz de afectiuni ale eritrocitelor:

• sarcina (trimestru 2/3);
• hemodializa;
• pierdere recenta de sange;
• transfuzii;
• terapie cu eritropoietina;

doar glicemia va fi utilizata pentru diagnostic.

HbA1c are cateva avantaje in comparatie cu glicemia a jeun si TTGO:

• este mai convenabila (nu este nevoie de post);
• stabilitate preanalitica mai mare;
• mai putina variabilitate zilnica legata de stres sau boala.

Atunci cand se utilizeaza HbA1c pentru diagnostic trebuie sa se ia in calcul alti factori care pot avea impact asupra glicarii hemoglobinei independent de glicemie: varsta, rasa/etnie si anemia/hemoglobinopatiile.

VARSTA

Este neclar daca HbA1c trebuie utilizata in diagnosticul DZ la copii sau daca valorile anormale sunt aceleasi.

RASA/ETNIA/HEMOGLOBINOPATIILE

Afro-americanii heterozigoti au HbA1c mai mica cu 0,3% decat cei fara aceasta varianta. Chiar si in absenta hemoglobinopatiilor, HbA1c poate varia cu rasa/etnia:

• afro-americanii pot avea HbA1c mai mare decat albii non-hispanici.

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI DUPA GHIDUL ADA 2018

Daca nu exista un diagnostic clinic cert (pacient cu criza hiperglicemica sau cu simptome clasice de hiperglicemie si glicemie in orice moment de 200 mg/dl) o a doua testare este necesara pentru confirmarea diagnosticului.

Se recomanda ca acelasi test/un test diferit sa fie repetat utilizand o noua mostra de sange.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC PENTRU DIABETUL ZAHARAT DUPA GHIDUL ADA 2018

• GLICEMIE A JEUN >/= 126 mg/dl (dupa un post alimentar de 8 ore)

SAU

• GLICEMIE LA 2 ORE POST-PRANDIAL >/= 200 mg/dl IN TIMPUL TTGO (testul trebuie realizat utilizand glucoza 75 g dizolvata in apa)

 SAU

•  HbA1c >/= 6,5% (se va utiliza o metoda standardizata)

SAU

• La un pacient cu simptome de hiperglicemie sau criza hiperglicemica si valoare glicemica >/= 200 mg/dl.

CATEGORIILE DE RISC CRESCUT DE DIABET/PREDIABET DUPA GHIDUL ADA 2018

Screening-ul pentru prediabet si risc de diabet trebuie luat in considerare la adultii simptomatici.

Testarea pentru prediabet si risc de diabet la persoanele asimptomatice trebuie luata in considerare la adultii de orice varsta care sunt supraponderali/obezi (IMC>/= 25 kg/mp sau >/= 23 kg/mp la asiaticii americani) si care prezinta 1 sau mai multi factori aditionali pentru diabet.

Pentru toti oamenii testarea trebuie sa inceapa la 45 de ani.

Daca testele sunt normale ele se vor repeta la minim 3 ani.

Pentru testarea prediabetului glicemia a jeun, glicemia la 2 h in cadrul TTGO si HbA1c sunt la fel de potrivite.

La persoanele cu prediabet identificarea si tratarea altor factori de risc cardio-vasculari este necesara.

Testarea pentru prediabet trebuie luata in considerare la copiii si adolescentii care sunt supraponderali sau obezi si care au factori de risc pentru diabet.

Prediabetul este termenul folosit pentru persoanele ale caror valori glicemice nu ating criteriile de diabet, dar sunt prea ridicate pentru a fi normale.

Prediabetul nu trebuie vazut ca o entitate clinica de sine statatoare, ci ca un risc crescut de diabet si boala cardiovasculara.

Prediabetul este asociat cu:

• obezitatea (in special abdominala/viscerala);
• dislipidemia (cu trigliceride crescute/HDL-colesterol scazut si hipertensiune arteriala).

DIAGNOSTICUL PREDIABETULUI DUPA GHIDUL ADA 2018

• FPG: 100 – 125 mg/dl

SAU

• Glicemie la 2 ore dupa ingestia a 75 g glucoza in cadrul TTGO: 140-199 mg/dl;

SAU

• HbA1c 5,7-6,4%.

CRITERIILE DE TESTARE PENTRU DIABET SAU PREDIABET LA ADULTII ASIMPTOMATICI DUPA GHIDUL ADA 2018

Testarea trebuie luata in considerare la adultii supraponderali sau obezi care au unul sau mai multi din urmatorii factori de risc:

• ruda de gradul I cu diabet;
• rasa/etnie cu risc crescut (afro-americani, latini, nativi-americani, americani-asiatici, insulari din Pacific);
• istoric de boala cardiovasculara;
• hipertensiune arteriala (>/= 140/90 mmHg sau in tratament pentru hipertensiune arteriala);
• HDL-colesterol <35 mg/dl si trigliceride>250 mg/dl;
• femei cu sindromul ovarelor polichistice;
• inactivitatea fizica;
• alte afectiuni asociate cu insulino-rezistenta (obezitate severa, acanthosis nigricans).

Pacientii cu prediabet HbA1c>/=5,7% trebuie testati anual.

Femeile care sunt diagnosticate cu diabet gestational trebuie sa fie testate intreaga viata la interval de cel putin 3 luni.

Pentru toti ceilalti pacienti testarea trebuie sa inceapa la 45 de ani.

Daca rezultatele sunt normale, testarea trebuie repetata la interval de 3 ani sau mai devreme in functie de rezultatele testarii initiale, dar si de factorii de risc.

A. DIABETUL ZAHARAT TIP 1

• glicemia trebuie utilizata in detrimentul HbA1c pentru diagnosticul DZ tip 1 recent la persoanele cu hiperglicemie;
• screening-ul pentru diabet zaharat tip 1 cu panelul de autoanticorpi este recomandat doar in studii;
• persistenta a doi sau mai multi autoanticorpi prezice diabetul clinic.

DIAGNOSTIC

• la pacientii cu simptome clasice determinarea glicemiei este suficienta pentru diagnosticul diabetului.

a. DIABET AUTOIMUN

• 5-10% din diabetici;
• se datoreaza distructiei autoimune a celulelor beta-pancreatice;
• marker-ii autoimuni includ:
  • autoanticorpi insulari;
  • autoanticorpi GAD (GAD65);
  • autoanticorpi insulinici;
  • autoanticorpi tirozin-fosfataza IA-2 si IA-2beta;
  • ZnT8.
• diabetul zaharat tip 1 este definit de prezenta a unu sau mai multi marker-i autoimuni;
• boala are puternice asocieri HLA cu genele DQA si DQB;
• aceste alele HLA-DR/DQ pot fi fie predispozante, fie protective;
• rata de distructie beta-celulara este destul de variabila:
  • rapida la unii indivizi (in principal bebelusii si copiii);
  • lenta la altii (adulti).
• copiii si adolescentii se pot prezent cu cetoacidoza diabetica ca prim simptom;
• altii prezinta o trecere brusca catre hiperglicemie severa si/sau cetoacidoza diabetica in urma unei infectii sau stari de stres;
• adultii pot pastra functia beta-celulara suficienti ani pentru a preveni cetoacidoza diabetica;
• diabetul zaharat imuno-mediat apare frecvent in copilarie, dar poate aparea la orice varsta, chiar si in decada 8-9;
• distructia autoimuna a celulelor beta are multiple predispozitii genetice si este deasemenea legata de factorii de mediu care inca nu sunt bine cunoscuti;
• cu toate ca nu sunt obezi, atunci cand prezinta obezitate diagnosticul nu trebuie exclus;
• pacientii cu diabet zaharat tip 1 sunt deasemenea predispusi la alte boli:
  • tiroidita Hashimoto;
  • boala Graves;
  • boala Addison;
  • boala Celiaca;
  • vitiligo;
  • hepatita autoimuna;
  • miastenia gravis.

b. DIABETUL ZAHARAT IDIOPATIC

• unele forme de diabet zaharat tip 1 nu au etiologie cunoscuta;
• acesti pacienti au insulino-penie permanenta si sunt predispusi la cetoacidoza diabetica, dar nu prezinta semne de autoimunitate beta-celulara;
• desi putini diabetici tip 1 cad in aceasta categorie, cei care prezinta o astfel de forma au origini africane/asiatice;
• pacientii cu aceasta forma de diabet sufera de cetoacidoza diabetica episodic si prezinta grade diferite de deficienta insulinica intre episoade;
• aceasta forma de diabet este puternic mostenita si nu este asocaita cu HLA;
• necesitatea absoluta de tratament insulinic poate fi intermitenta;
• pentru screening se recomanda testarea autoanticorpilor la rudele de gradul I ale unui pacient cu diabet zaharat tip 1. Persoanele pozitive trebuie educate si instruite asupra simptomelor de diabet si cetoacidoza diabetica.

B. DIABET ZAHARAT TIP 2

• screening-ul pentru diabet zaharat tip 2 luat in considerare la adultii asimptomatici;
• testarea pentru diabet zaharat tip 2 la persoanele asimptomatice trebuie luata in considerare la adultii de orice varsta care sunt supraponderali sau obezi si care au unu sau mai multi factori de risc pentru diabet;
• pentru toti oamenii testarea trebuie sa inceapa la 45 de ani;
• daca testele sunt normale vor fi repetate la interval de 3 ani;
• pentru diagnosticul sau testarea diabetului zaharat tip 2 glicemia a jeun, glicemia la 2 ore dupa ingestia a 75 g glucoza, HbA1c sunt la fel de exacte;
• la pacientii cu diabet zaharat se identifica si se trateaza alti factori de risc cardio-vasculari;
• testarea pentru diabet zaharat tip 2 trebuie facuta pentru copiii si adolescentii care sunt supraponderali sau obezi si care au factori de risc aditionali pentru diabet.

DESCRIERE

• diabetul zaharat tip 2 reprezinta 90-94% din cazurile de diabet;
• pacientii sunt persoane care au deficit insulinic relativ (mai degraba decat absolut) si rezistenta periferica la insulina;
• initial, adesea si pe parcursul vietii acestia pot sa nu necesite insulina pentru a supravietui;
• autodistructia beta-celulara nu are loc;
• majoritatea, dar nu toti pacientii cu diabet sunt supraponderali sau obezi;
• excesul de greutate in sine produce un anumit grad de insulino-rezistenta;
• pacientii care nu sunt supraponderali sau obezi conform criteriilor, pot avea un procent crescut de grasime distribuit predominant in regiunea abdominala;
• cetoacidoza diabetica apare rar in diabetul zaharat tip 2, atunci cand apare este legata de stres legat de alte boli ca infectiile sau odata cu utilizarea anumitor medicamente (corticosteroizi, antipsihotice atipice, inhibitori SGLT2);
• diabetul zaharat tip 2 ramane nediagnosticat ani la rand deoarece hiperglicemia apare gradual si nu este suficient de severa pentru ca pacientul sa observe simptomele clasice de diabet;
• chiar si nediagnosticati, pacientii prezinta risc crescut de a dezvolta complicatii micro si macrovasculare;
• pacientii cu diabet zaharat tip 2 pot avea niveluri normale sau crescute de insulina, insa avand in vedere valorile glicemice crescute, nivelurile de insulina ar fi trebuit sa fie mai mari daca functia beta-celulara ar fi fost normala;
• secretia insulinica este deficitara la acesti pacienti si insuficienta pentru a compensa insulino-rezistenta;
• insulino-rezistenta se poate imbunatatii cu scaderea in greutate si cu tratamentul antihiperglicemic, insa nu va reveni niciodata la normal;
• riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 2 creste cu varsta, obezitatea si lipsa de activitate fizica;
• apare mai frecvent la femeile cu diabet gestational, cu hipertensiune arteriala/dislipidemie si la anumite grupuri etnice (afro-americani, indieni american, hispanic/latin si asiatic-american);
• se asociaza frecvent cu predispozitie genetica puternica sau istoric familial la rudele de gradul I;
• la adultii fara factori de risc traditionali pentru diabetul zaharat tip 2 si/sau varsta mica, se ia in considerare testarea anticorpilor pentru a exclude diagnosticul de diabet zaharat tip 1.

SCREENING-UL BAZAT PE RISC PENTRU DZ TIP 2 SAU PREDIABET LA COPIII SI ADOLESCENTII ASIMPTOMATICI DUPA GHIDUL ADA 2018

Criterii:

• suprapondere;
• plus unul sau mai multi factori de risc aditionali bazati pe asocierea puternica cu diabetul (A-B):
  • istoric matern de diabet sau diabet gestational pe parcursul gestatiei copilului;
  • istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul 1 si 2;
  • rasa/etnie (nativ-american, african-american, latin, asiatic american, insular pacific);
  • semne de insulino-rezistenta sau afectiuni asociate cu insulino-rezistenta:
    • acanthosis nigricans;
    • hipertensiune arteriala;
    • dislipidemie;
    • sindromul ovarelor polichistice;
    • mic pentru varsta gestationala.
• HbA1c nu este recomandata pentru diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la copii si adolescenti.

C. DIABETUL ZAHARAT GESTATIONAL

• se face testarea pentru diabet zaharat nediagnosticat la prima vizita prenatala la femeile cu factori de risc;
• se face testarea pentru diabet gestational intre saptamanile 24-28 de gestatie la femeile care nu se cunosteau anterior cu diabet zaharat;
• se testeaza femeile cu diabet gestational pentru diabet persistent la 4-12 saptamani postpartum utilizand TTGO si criteriile pentru femeile neinsarcinate;
• femeile cu istoric de diabet gestational trebuie sa beneficieze de screening pe parcursul intregii vieti pentru diabet zaharat sau prediabet cel putin la 3 ani;
• femeile cu istoric de diabet gestational gasite cu prediabet ar trebui sa primeasca terapie medical-nutritionala sau metformin pentru a preveni diabetul;
• femeile diagnosticate cu diabet zaharat conform standardelor in primul trimestru ar trebui clasificate ca avand diabet zaharat preexistent pregestational (diabet gestational 2 sau foarte rar diabet zaharat 1 sau diabet monogenic);
• diabetul gestational este diabetul care este diagnosticat in al doilea/treilea trimestru de sarcina care nu este diabet zaharat tip 1 sau 2 preexistent.

DIAGNOSTIC SI SCREENING PENTRU DIABET GESTATIONAL DUPA GHIDUL ADA 2018

Diabetul gestational prezinta riscuri atat pentru mama, cat si pentru fat.

STRATEGIA UN PAS

• se realizeaza TTGO cu 75 glucoza;
• se masoara glicemia:
  • a jeun;
  • la o ora;
  • la 2 ore.
• testarea se face in saptamanile 24-28 de sarcina la femeile nediagnosticate anterior cu diabet zaharat;
• TTGO trebuie realizat dimineata dupa un post nocturn de cel putin 8 ore;
• diagnosticul de diabet gestational se pune atunci cand oricare dintre valorile de mai jos sunt atinse sau depasite:
  • a jeun: 92 mg/dl;
  • la o ora: 180 mg/dl;
  • la 2 ore: 153 mg/dl.

STRATEGIA IN DOI PASI

PASUL UNU

Se face testul TTGO cu 50 g glucoza pe mancate si se masoara glicemia la o ora in saptamanile 24-28 de gestatie la femeile care nu au fost diagnosticate anterior cu diabet zaharat.

Daca glicemia la o ora este >/= 130 mg/dl, 135 mg/dl sau 140 mg/dl se trece la TTGO cu 100 g glucoza.

PASUL DOI

Testul TTGO cu 100 g glucoza trebuie facut a jeun.

Diagnosticul de diabet gestational se pune daca cel putin 2 din urmatoarele valori glicemice sunt atinse sau depasite:

• a jeun: 95 mg/dl sau 105 mg/dl;
• la o ora: 180 mg/dl sau 190 mg/dl;
• la 2 ore: 153 mg/dl sau 165 mg/dl;
• la 3 ore: 140 mg/dl sau 145 mg/dl.

D. SINDROAMELE DIABETICE MONOGENICE DUPA GHIDUL ADA 2018

• toti copiii diagnosticati cu diabet zaharat in primele 6 luni de viata trebuie sa fie testati imediat genetic pentru diabet neonatal;
• copiii si adultii diagnosticati la inceputul vietii adulte, care au diabet necaracteristic pentru tipul 1 sau 2 si care apare in generatii succesive (sugerand o transmitere autozomal dominanta) ar trebui testati genetic pentru maturity-onset-diabetes of the young;
• in ambele circumstante, consultarea unui centru specializat in genetica este recomandata pentru a intelege semnificatia acestor mutatii si care este cea mai buna abordare pentru evaluare viitoare, tratament si consiliere genetica;
• defectele monogenice care produc disfunctia beta-celulara (diabetul neonatal si MODY) si reprezinta 5% din cazurile de diabet.

DIABETUL NEONATAL

• apare pana in 6 luni de viata cel mai frecvent, diabetul zaharat tip 1 apare dupa 6 luni de viata;
• poate fi tranzitor sau permanent;
• majoritatea raspund bine la sulfonilureice, nu la insulina, cu insulina este tratat diabetul neonatal cu mutatie pe gena de insulina.

DIABETUL TANARULUI DEBUTAT LA MATURITATE (MODY)

• hiperglicemie la o varsta mica, cel mai frecvent inainte de 25 de ani;
• caracterizat prin insulino-secretie deficitara cu efecte minime/nule asupra actiunii insulinei (in absenta obezitatii co-existente;
• se mosteneste autozomal dominant cu anomali la nivelul a cel putin 13 gene pe cromozomi diferiti;
• cele mai comune forme sunt:
  • GCK-MODY (MODY 2);
  • HNF1A-MODY (MODY 3);
  • HNF4A-MODY (MODY 1).

GCK-MODY=MODY 2

• hiperglicemie a jeun moderata, stabila;
• nu necesita antihiperglicemiante, poate doar pe timpul sarcinii.

HNF4A-MODY=MODY 1

• defect al insulino-secretiei progresiv;
• apare in adolescenta/la inceputul vietii adulte;
• poate avea greutate mare la nastere si hipoglicemie neonatala trecatoare;
• sensibil la sulfonilureice.

HNF1A-MODY=MODY 3

• defect al insulino-secretiei progresiv;
• apare in adolescenta/la inceputul vietii adulte;
• prag renal scazut pentru glucozurie;
• crestere a glicemiei 2 ore post-prandial in cadrul TTGO;
• sensibili la sulfonilureice.

HNF1B-MODY=MODY 5

• boala renala congenitala (chiste renale);
• anomalii genitourinare;
• RCAD=renal cysts and diabetes syndrome;
• atrofia pancreasului;
• hiperuricemie;
• guta.

IPF-1 MODY=MODY 4 / NEURO-D1 MODY=MODY 6

Diagnosticul de MODY trebuie luat in considerare la pacientii care au o forma atipica de diabet si multi membrii din familie cu diabet zaharat.

Prezenta autoanticorpilor pentru diabet zaharat tip 1 exclude diagnosticul de MODY, cu toate ca prezenta autoanticorpilor la pacientii cu MODY a fost observata.

Diagnosticul de diabet monogenic trebuie luat in considerare la copiii si adultii diagnosticati cu diabet zaharat la inceputul vietii adulte si:

• in primele 6 luni de viata;
• fara caracteristici tipice de tip 1 sau 2 (autoanticorpi negativi, fara obezitate, fara alte elemente metabolice, cu    istoric familial puternic de diabet zaharat);
• Hiperglicemie a jeun stabila, moderata (100-150 mg/dl), HbA1c stabila intre 5,6 si 7,6%.

E. DIABETUL ZAHARAT LEGAT DE FIBROZA CHISTICA

• screening-ul anual pentru fibroza chistica ce determina diabet zaharat cu TTGO trebuie sa inceapa pana la varsta de 10 ani la toti pacientii cu fibroza chistica ce nu au fost diagnosticati anterior cu diabet zaharat prin fibroza chistica;
• HbA1c nu este recomandata ca metoda de screening pentru diabetul zaharat legat de fibroza chistica;
• pacientii cu fibroza chistica diagnosticati cu diabet zaharat trebuie tratati cu insulina pentru a atinge tintele glicemice;
• dupa 5 ani de la diagnosticul diabetului zaharat prin fibroza chistica se recomanda monitorizare anuala a complicatiilor diabetului;
• diabetul zaharat reprezinta principala cauza de deces la pacientii cu fibroza chistica;
• diabetul zaharat la acesti pacienti este asociat fata de diabetul zaharat tip 1 sau 2 cu:
  • status nutritional mai rau;
  • boala inflamatorie pulmonara mai severa;
  • mortalitate mai mare.
• defectul major in acest caz il reprezinta insuficienta insulinica;
• monitorizarea glicemica permanenta sau indicele HOMA pentru functia beta-celulara pot fi mai sensibile decat TTGO in detectarea riscului de progresie catre diabetul zaharat din cauza fibrozei chistice (insa aceste teste nu sunt recomandate pentru screening).

F. DIABETUL ZAHARAT POST-TRANSPLANT

• pacientii trebuie testati pentru hiperglicemie dupa transplant;
• diagnosticul de diabet zaharat post-transplant este cel mai corect odata ce pacientul este stabil in tratament imunosupresor si in absenta unei infectii acute;
• TTGO reprezinta testul preferat pentru diagnosticul diabetului zaharat post-transplant;
• regimurile imunosupresoare ce au aratat cele mai bune rezultate pentru pacientii cu transplant trebuie folosite indiferent de riscul de diabet zaharat post-transplant;
• hiperglicemia este foarte comuna in perioada imediat dupa transplant, in majoritatea cazurilor hiperglicemia dispare pana la externare;
• cu toate ca terapia imunosupresoare reprezinta factorul major al aparitiei diabetului zaharat, riscul de respingere a transplantului versus riscul de diabet este in favoarea terapiei imunosupresoare;
• insulino-terapia este agentul de electie pentru managementul hiperglicemiei in spital, dupa externare pacientii cu diabet zaharat preexistent se pot intoarce la regimul anterior cu care au obtinut euglicemie, cei cu un control slab trebuie sa isi continuie insulino-terapia si sa isi monitorizeze frecvent glicemia;
• nu s-a stabilit inca ce agenti pot fi folositi in diabetul zaharat post-transplant;
• alegerea se face in functie de efectele secundare ale medicatiei si posibilele interactiuni cu regimul imunosupresor al pacientului;
• ajustarea dozei poate fi necesara din cauza scaderii RFG, o complicatie relativ comuna a pacientilor cu transplant;
• metformin s-a dovedit a fi sigur la pacientii cu transplant renal, insa nu i se cunosc efectele la pacientii cu alte transplanturi;
• tiazolidindionele au fost utilizate cu succes la pacientii cu transplant de ficat si rinichi, insa efectele lor secundare includ:
  • retentie fluidica;
  • insuficienta cardiaca;
  • osteopenie.
• inhibitorii DPP-4 nu interactioneaza cu medicamentele imunosupresoare.

Sursa: Ghidul American de Diabet 2018