Coma cetoacidozica – obiective, complicatii si prognostic

Coma cetoacidozica pune asa cum am mai spus viata in pericol. Datorita noilor specialisti din diabet si nu numai, mortalitatea din coma cetoacidozica a scazut, ajungand la 5%.

COMA CETOACIDOZICA – OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

Coma cetoacidozica se trateaza in spital, ea nu se trateaza acasa. Tratamentul este extrem de complex si presupune administrarea de:

• insulina umana sau analog de insulina rapida intr-o doza prestabilita si la intervale prestabilite;
• hidratare cu solutii de NaCl de diferite concentratii in functie de ionograma pacientului;
• hidratare cu glucoza in diferite concentratii atunci cand glicemia a scazut sub 250 mg/dl;
• corectarea deficitului de electroliti prin administrarea de KCl si nu numai;
• corectarea acidozei prin hidratare sau prin adaugarea de bicarbonat in solutiile de perfuzie.

Obiectivele tratamentului sunt extrem de clare si unitatea de terapie va avea grija ca acestea sa fie indeplinite, printre ele mentionam:

• restabilirea metabolismului intermediar si in special a utilizarii glucozei prin aport adecvat de insulina;
• refacerea deficitului de apa si de electroliti;
• combaterea acidozei;
• tratamentul factorilor precipitanti;
• evitarea complicatiilor cetoacidozei diabetice.

COMA CETOACIDOZICA – COMPLICATII TRATAMENT

Revenim la atentionarea obligativitatii tratamentului intr-o clinica de profil cu experienta in tratamentul comelor cetoacidozice. Un tratament rau condus poate duce la complicatii demne de luat in seama printre care mentionam:

• edemul cerebral;
• sindromul de detresa respiratorie;
• hipoglicemie;
• hipopotasemie;
• hiperhidratare;
• alcaloza;
• acidoza hipercloremica;
• hemoragii digestive.

EDEMUL CEREBRAL

Edemul cerebral reprezinta una din principalele complicatii ale unui tratament prost condus in cetoacidoza diabetica. Edemul cerebral se observa mai ales in cazul copiilor cu diabet zaharat diagnosticat recent, dar si la copiii cu diabet zaharat cunoscut. Edemul cerebral in cazul adultilor este mai rar.

Se presupune ca edemul cerebral are o frecventa de 0.7-1% in randul copiilor cu cetoacidoza diabetica. Rata mortalitatii din cauza edemului cerebral de aceasta natura este de 20-40%. Edemul cerebral este cauza a 57-87% dintre decesele determinate de coma cetoacidozica la copii.

Cauzele edemului cerebral sunt numeroase, iar mai jos insiruim cateva din cele mai importante:

• reducerea brusca a glicemiei ce atrage dupa sine reducerea osmolaritatii extracelulare cu migrarea apei in celula nervoasa si hiperhidratare;
• hipoxia si ischemia cerebrala;
• eliberarea de mediatori ai inflamatiei;
• cresterea fluxului sanguin cerebral;
• perturbari ale transportului ionic transmembranar cerebral.

Edemul cerebral prezinta anumite simptome printre care mentionam:

• reaparitia comei, dupa o ameliorare aparenta cu revenirea starii de constienta;
• starea de constienta se degradeaza si pacientul prezinta:
  • cefalee;
  • varsaturi;
  • convulsii;
  • incontinenta sfincteriana;
  • modificari pupilare;
  • bradicardie;
  • hipertensiune arteriala;
  • edem papilar;
  • stop respirator.

Pentru a preveni edemul cerebral trebuie ca tratamentul sa fie bine instituit si sa tina cont de urmatoarele aspecte:

• glicemia nu trebuie sa scada intr-un ritm mai rapid de 75-100 mg/dl in prima ora sau 200 mg/dl in primele patru-cinci ore;
• starea de deshidratare se reface gradual, nu rapid;
• corectia deficitului electrolitic este la fel de treptata;
• atunci cand glicemia scade sub 200-250 mg/dl se utilizeaza in terapie solutii de glucoza 5% sau 10% sau chiar 20%;
• glicemia se mentine la 250-300 mg/dl pana cand osmolaritatea plasmatica se normalizeaza si starea de constienta se restaureaza.

In cazul nefericit in care edemul cerebral s-a instalat acesta se trateaza cu manitol, iar in cazul in care a aparut detresa respiratorie se aplica ventilatie mecanica.

HIPOGLICEMIA

Hipoglicemia este cea mai frecventa complicatie a tratamentul pentru coma cetoacidozica, insa aceasta poate fi evitata prin:

• terapia cu doze mici de insulina;
• dozarea frecventa a glicemiilor;
• sesizarea simptomelor de hipoglicemie:
  • transpiratii;
  • agitatie;
  • nervozitate;
  • foame;
  • tahicardie etc.

ALTE COMPLICATII

• hipopotasemia:
  • reprezinta o consecinta a tratamentului cu insulina obligatoriu in coma cetoacidozica, dar si administrarii de bicarbonat pentru corectia acidozei;
  • hipopotasemia are consecinte extrem de grave si nu trebuie ignorata, ea poate duce la tulburari ale ritmului cardiac si nu numai;
  • hipopotasemia se corecteaza prin administrarea de KCl.
• acidoza hipercloremica:
  • apare din cauza bicarbonatului administrat pentru corectarea cetoacidozei, dar si prin excesul de hidratare cu solutii de NaCl;
  • este de regula autolimitanta si nu are consecinte majore.
• alterari miocardice:
  • induse de excesul de acizi grasi liberi si de acidoza;
  • se pot observa modificari pe EKG si uneori cresterea usoara si tranzitorie a biomarkerilor miocardici.
• edemul pulmonar acut:
  • prin hiperhidratare.

COMA CETOACIDOZICA – PROGNOSTIC

In conditiile unui tratament adecvat prognosticul comei cetoacidozice este bun, mai ales in cazul tinerilor sau persoanele ce nu sufera de alte afectiuni asociate ce se pot decompensa in urma cetoacidozei.

Un prognostic rezervat il au persoanele cu varsta inaintata si care sufera de afectiuni cronice ce se pot decompensa, dar si persoanele varstnice care pe langa cetoacidoza diabetica prezinta si o afectiune acuta:

• infarct miocardic;
• septicemie;
• pneumonie;
• pielonefrita acuta;
• pancreatita acuta etc.

Printre semnele ce indica gravitatea prognosticului mentionam:

• coma profunda;
• hipotermie;
• oligo sau anurie.

Avand o rata a mortalitatii de sub 5%, decesele in coma cetoacidozica se datoreaza in general conditiilor precipitante si afectiunilor concomitente si mai rar complicatiilor metabolice legate de hiperglicemie si acidoza.