Diabetul zaharat la copii si adolescenti – Ghidul ADA 2018
DIABETUL ZAHARAT LA COPII SI ADOLESCENTI
DIABETUL ZAHARAT TIP 1
Trei sferturi din toate cazurile de diabet zaharat tip 1 sunt diagnosticate la persoanele sub 18 ani, cu toate ca datele recente sugereaza ca peste 40% din pacientii cu diabet autoimun sunt diagnosticati peste varsta de 30 de ani.
Medicul diabetolog trebuie sa ia in calcul aspectele unice ale ingrijirii si managementului copiilor si adolescentilor cu diabet zaharat tip 1 printre care mentionam:
- schimbari ale insulinosensibilitatii legate de cresterea fizica si maturarea sexuala;
- abilitatea de auto-ingrijire;
- supravegherea ingrijirii copilului si in mediul scolar;
- vulnerabilitatea la hipoglicemie si hiperglicemie la copiii mici;
- efectele adverse neurocognitive ale cetoacidozei diabetice.
AUTOEDUCATIA IN DIABETUL ZAHARAT LA COPII SI ADOLESCENTI
Tinerii cu diabet zaharat tip 1 si parintii (pentru pacientii sub 18 ani) ar trebui sa primeasca educatie individualizata la diagnostic si in mod repetat apoi.
PROBLEME PSIHOSOCIALE
La diagnostic si apoi de rutina se vor avea in vedere problemele psihosociale si stresul din familie ce poate avea impact asupra aderentei la managementul diabetului.
In cazul aparitiei unor probleme se va cere ajutorul unui specialist in probleme mentale, de preferat unul cu experienta in lucrul cu un copil diabetic.
Implicarea familie in managementul diabetului trebuie incurajata.
Transferul prematur al managementului diabetului de la parinti la copil va duce la nonaderenta si deteriorarea controlului glicemic.
Medicul diabetolog trebuie sa intrebe familia si pe tanarul cu diabet despre relatiile interumane, despre evolutia scolara pentru a lua decizia daca sunt necesare interventii suplimentare.
Tinerii cu diabet trebuie testati pentru stres psihosocial si stres legat de diabet incepand de la varsta de 7-8 ani.
Adolescentii trebuie instruiti 1 la 1 dupa varsta de 12 ani.
La pubertate, educatia preconceptie trebuie incorporata in managementul de rutina al diabetului pentru toate fetele cu potential gravidic.
Detectia din timp a depresiei, anxietatii, tulburarilor alimentare si problemelor scolare poate facilita tratamentul efectiv, poate ajuta la reducerea la minim a efectelor adverse ale tratamentului si evolutia bolii.
Conflictul in familie este legat de un management defectuos al diabetului.
Copiii dupa varsta de 12 sau 13 ani ce par a fi maturi au dreptul sa fie sau nu de acord cu tratamentul medical general.
Fetele/femeile trebuie informate despre riscurile de malformatii asociate cu sarcinile neplanificate.
SCREENING PENTRU STRES SI PROBLEME MENTALE
Incepe in general de la 7 sau 8 ani.
Este important sa se recunoasca simptomele de omisie insulinica pentru controlul greutatii la diabetul zaharat tip 1.
Factorii psihosociali sunt legati in mod semnificativ de:
- nonaderenta;
- control glicemic suboptim;
- reducerea calitatii vietii;
- rate crescute de complicatii acute/cronice ale diabetului.
CONTROLUL GLICEMIC IN DIABETUL ZAHARAT LA COPII SI ADOLESCENTI
Majoritatea copiilor si adolescentilor cu diabet zaharat tip 1 trebuie tratati cu regim intensiv de insulina, fie prin injectii multiple/zi, fie prin infuzie continua subcutanata de insulina.
Toti copiii si adolescentii cu diabet zaharat tip 1 trebuie sa isi automonitorizeze glicemia de mai multe pe zi:
- inainte de masa;
- inainte de culcare;
- cand o situatie o cere: exercitiu fizic, sofat sau simptome de hipoglicemie.
Senzorul de glicemie trebuie luat in considerare la copiii si adolescentii cu diabet zaharat tip 1 fie ca utilizeaza mai multe injectii, fie ca utilizeaza infuzia continua subcutanata de insulina, pentru a imbunatatii controlul glicemic.
Sistemele automate de livrare a insulinei imbunatatesc controlul glicemic si reduc hipoglicemia la adolescenti si trebuie luate in considerare la adolescentii cu diabet zaharat tip 1.
Tinta glicemica de <7,5% este recomandata la toti copiii.
DIABETUL ZAHARAT LA COPII SI ADOLESCENTI – TINTE GLICEMICE
- inainte de masa: 90-130 mg/dl;
- inainte de culcare: 90-150 mg/dl;
- HbA1c <7,5%;
- HbA1c<7% se poate lua in considerare daca poate fi obtinuta fara hipoglicemie excesiva.
CONCEPTE CHEIE IN SETAREA TINTELOR IN DIABETUL ZAHARAT LA COPII SI ADOLESCENTI
Tintele trebuie individualizate, iar tintele mai mici pot fi luate in calcul in functie de risc-beneficiu.
Tintele glicemice trebuie modificate la copiii cu hipoglicemii frecvente sau neconstientizarea hipoglicemiilor.
Valorile glicemiei post-prandiale trebuie masurate acolo unde exista o discrepanta intre glicemia preprandiala si nivelul HbA1c, dar si pentru a ajusta doza de insulina preprandiala la cei cu bazal bolus/pompa.
De retinut ca acei copii cu varsta de sub 6 ani sunt mai expusi la hipoglicemii pentru ca ei nu stiu sa recunoasca, reclame sau managerieze o hipoglicemie.
Diabetul zaharat tip 1 poate fi asociat cu efecte adverse asupra functiei cognitive in timpul copilariei si adolescentei.
Factorii ce contribuie asupra efectelor adverse asupra creierului (dezvoltare si functionare) includ:
- varsta mica de debut a diabetului zaharat tip 1;
- cetoacidoza la debutul diabetului zaharat tip 1;
- hipoglicemie severa sub 6 ani;
- hiperglicemie cronica.
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) care nu a inclus copii sub varsta de 13 ani a aratat ca normoglicemia este mai greu de atins la adolescenti decat la adulti.
BOLILE AUTOIMUNE
Bolile autoimune asociate cu diabetul zaharat tip 1 vor fi cautate cat mai curand dupa diagnostic si daca apar simptome.
Bolile autoimune asociate cu diabetul zaharat tip 1 sunt:
- boli tiroidiene;
- boala celiaca.
Un screening periodic a fost recomandat, dar nu se poate preciza perioada.
Alte boli autoimune mai putin frecvent asociate cu diabetul zaharat tip 1 sunt:
- boala Addison (insuficienta adrenala primara);
- hepatita autoimuna;
- gastrita autoimuna;
- dermatomiozita;
- miastenia gravis.
BOALA TIROIDIANA
Se ia in considerare testarea persoanelor cu diabet zaharat tip 1 pentru antitiroid peroxidaza si anticorpi antitiroglobulina curand dupa diagnosticul diabetului.
Se masoara valoarea TSH la diagnostic, cand pacientul este stabil clinic sau imediat ce controlul glicemic a fost stabilit.
In cazul in care este normal se ia in calcul reverificarea la fiecare 1-2 ani sau mai devreme daca pacientul dezvolta simptome sugestive de disfunctie tiroidiana, tiroidomegalie, rata anormala a cresterii sau variatie glicemica inexplicabila.
Circa 17-30% din pacientii cu diabet zaharat tip 1 au boala tiroidiana autoimuna.
Circa 25% din copiii cu diabet zaharat tip 1 au anticorpi tiroidieni.
In cazul in care testele tiroidiene se preleveaza la debut e posibil sa fie fals negative din cauza hiperglicemiei, a cetoacidozei si a scaderii in greutate.
Tocmai de aceea testele tiroidiene se recolteaza dupa stabilizarea glicemie.
Hipotiroidismul subclinic poate fi asociat cu risc crescut de hipoglicemie simptomatica si reducerea lineara a ratei de crestere.
Hipertiroidismul altereaza metabolismul glucozei si provoaca de obicei deteriorarea controlului glicemic.
BOALA CELIACA
Se face screening-ul pentru boala Celiaca la pacientii cu diabet zaharat tip 1 curand dupa diagnosticul diabetului prin masurarea anticorpilor IgA transglutaminaza, daca sunt anormali se vor recolta anticorpii IgG transglutamina si anti-peptide gliadinice deaminate.
Screening-ul se repeta la 2 ani de la diagnosticul diabetului, apoi din nou la 5 ani si mai frecvent la copiii care au simptome sau o ruda de gradul I cu boala Celiaca.
Persoanele cu boala Celiaca ce s-a confirmat prin biopsie trebuie indrumati catre o dieta fara gluten si un consult la un dietetician cu experienta in regimul din boala Celiaca.
Majoritatea cazurilor de boala Celiaca se diagnosticheaza la 5 ani dupa diagnosticul diabetului tip 1.
Biopsia de la nivelul intestinului subtire la copiii cu anticorpi pozitivi este recomandata pentru confirmarea diagnosticului (cu toate ca aceasta pare sa nu fie necesara pentru confirmarea diagnosticului la copiii cu titrul anticorpilor de 10 ori mai mare decat normalul).
Dieta fara gluten la un copil cu diabet este foarte dificila in consecinta diagnosticul trebuie sa fie sigur inaintea initierii unui astfel de diete.
MANAGEMENTUL FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULARI
1. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
SCREENING
Tensiunea arteriala trebuie masurata la fiecare vizita de rutina.
Copiii cu tensiunea arteriala crescuta/normala (TAS/TAD>/= percentila 90 pentru varsta, sex si inaltime), copiii cu hipertensiune arteriala (TAS/TAD>/= percentila 95 pentru varsta, sex si inaltime) trebuie sa prezinte valori crescute de 3 ori pentru a confirma diagnosticul in zile diferite.
TRATAMENT
Tratamentul initial al tensiunii arteriale mare/normala include modificari de dieta, cresterea efortului fizic. Daca tensiunea arteriala nu ajunge in tinte dupa 3-6 luni de masuri dietetice se vor lua in considerare agentii farmacologici.
Pe langa modificarea stilului de viata tratamentul farmacologic al hipertensiunii arteriale trebuie luat in considerare de indata ce aceasta este confirmata.
IECA/sartani trebuie luati in considerare pentru tratamentul RAC>30 mg/g si al hipertensiunii arteriale la copii si adolescenti (efecte teratogene pentru fat – sa nu aiba copii).
Tinta tratamentului este tensiune arteriala sub percentila 90 pentru varsta, sex si inaltime.
2. DISLIPIDEMIA
TESTARE
Profilul lipidic se testeaza la copiii cu varsta>/=10 ani in curand dupa diagnosticul diabetului (dupa ce echilibrul glicemic a fost stabilit).
Daca este anormal, se va repeta anual.
Daca LDL-colesterolul este in limita acceptata sub 100 mg/dl, profilul lipidic se repeta la fiecare 5 ani.
TRATAMENTUL
Terapia initiala trebuie sa constea in optimizarea controlului glicemic si terapie medical nutritionala utilizand o dieta recomandata in pasul doi de Asociatia Americana de Cardiologie ce se refera la scaderea cantitatii de grasimi saturate din alimentatie.
Dupa varsta de 10 ani se poate adauga statina la pacientii care in ciuda terapiei medical nutritionale si a optimizarii stilului de viata continua sa aiba LDL-colesterolul>160 mg/dl sau LDL-colesterolul>130 mg/dl si unul sau mai multi factori de risc cardio-vasculari.
Statinele au efect teratogen, asadar consilierea legata de reproducere trebuie implementata.
FIZIOPATOLOGIA ATEROSCLEROZEI
Procesul aterosclerotic incepe din copilarie si cu toate ca evenimentele legate de boala aterosclerotica nu sunt asteptate in copilarie, se pare ca cei cu diabet zaharat tip 1 au boala cardiovasculara subclinica in primii 10 ani de la diagnostic.
Dieta de pasul 2 recomandata de Asociatia Americana de Cardiologie restrictioneaza grasimile saturate la 7% din totalul caloric si colesterolul la 200 mg/zi – aceasta dieta este sigura si nu interfera cu cresterea normala.
3. FUMATUL
Se cauta istoric de fumat la prima si urmatoarele vizite.
Se descurajeaza fumatul la tinerii care nu fumeaza si se incurajeaza incetarea fumatului la cei care fumeaza.
Fumatul creste riscul cardio-vascular, riscul de albuminurie si de complicatii micro si macrovasculare.
Fumatul tigarilor va fi descurajat inclusiv al tigarilor electronice.
Fumatul este mai frecvent la tinerii cu diabet decat la cei fara diabet. Fumatul pasiv trebuie deasemenea descurajat.
COMPLICATIILE MICROVASCULARE
1. BOALA CRONICA DE RINICHI
SCREENING
Screening anual pentru albuminurie cu urina spontana RAC, la pubertate sau la peste 10 ani sau oricare varianta vine mai repede la 5 ani de la debutul diabetului.
TRATAMENT
Atunci cand se observa RAC>30 mg/g creatinina persistent (2-3 dozari) tratamentul cu IECA sau sartan poate fi luat in considerare, iar doza va fi titrata pentru a mentine tensiunea arteriala in limitele normale.
Probele de urina trebuie recoltate la interval de 6 luni de efort de imbunatatire a controlului glicemic si normalizare a tensiunii arteriale.
2. RETINOPATIA
Un examen fund de ochi este recomandat dupa 3-5 ani de evolutie a diabetului zaharat tip 1 (dupa 10 ani sau la pubertate, care vine prima).
Dupa examinarea initiala se repeta examenul fund de ochi in fiecare an.
O examinare mai putin frecventa (la 2 ani) poate fi acceptabila la sfatul unui medic oftalmolog.
3. NEUROPATIA
Examen complet al piciorului trebuie facut anual la inceputul pubertatii/dupa varsta de 10 ani de indata ce s-au implinit 5 ani de diabet zaharat tip 1.
Examenul complet al piciorului prespune:
- inspectia;
- palparea pulsurilor la pedioasa si tibiala;
- determinarea sensibilitatii propioceptive, a vibratiei si a senzatiei cu monofilament.
DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Dovezile arata ca diabetul zaharat tip 2 la tineri este diferit nu doar de diabetul zaharat tip 1, dar si de diabetul zaharat tip 2 la adulti si prezinta caracteristici unice ca:
- declin rapid progresiv al celulelor beta;
- dezvoltarea accelerata a complicatiilor diabetului.
Factorii de risc aditionali asociati cu diabetul zaharat tip 2 la tineri includ:
- adipozitate;
- istoric familial de diabet;
- sexul feminin;
- status socio-economic scazut.
SCREENING SI DIAGNOSTIC
Screening-ul bazat pe risc pentru prediabet/diabet zaharat tip 2 trebuie luat in considerare la copii si adolescenti dupa pubertate sau peste 10 ani care sunt supraponderali (IMC>85th%) sau obezi (IMC>percentila 95) si care au unul sau mai multi factori aditionali de diabet.
Daca testele sunt normale se repeta la un interval de minim 3 ani sau mai frecvent daca IMC-ul creste.
Glicemia a jeun, glicemia la 2 ore in timpul unui TTGO cu 75 g glucoza si HbA1c pot fi utilizate pentru a testa prediabetul/diabetul la copii si adolescenti.
Desi HbA1c nu este recomandata pentru diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la copiii si adolescentii cu fibroza chistica sau simptome sugestive de diabet zaharat tip 1 acut, sau copiii cu hemoglobinopatii, ghidul american de diabet continua sa recomande HbA1c pentru diagnosticul diabetului zaharat tip 2.
PROBLEME DE DAIGNOSTIC
Avand in vedere epidemia curenta de obezitate, diferentierea diabetului zaharat tip 1 de diabetul zaharat tip 2 la copii poate fi dificila.
Supraponderea si obezitatea sunt comune la copiii cu diabet zaharat tip 1 si anticorpi asociati cu diabetul zaharat.
Cetoacidoza poate fi prezenta la pacientii pediatrici cu caracteristici de diabet zaharat tip 2 (obezitate si acanthosis nigricans).
La debut cetoacidoza diabetica apare la 6% din tinerii cu varsta intre 10-19 ani cu diabet zaharat tip 2.
MANAGEMENT
MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATA
Tinerii supraponderali si obezi cu diabet zaharat tip 2 si familiile acestora trebuie sa primeasca educatia necesara pentru a isi reduce 7-10% din greutatea corporala.
Terapia nutritionala trebuie prezentata intr-un mod cronic si oferita in contextul diabetului.
Tinerii cu diabet ca si toti copiii trebuie sa fie incurajati sa participe la cel putin 60 minute de activitate fizica moderat-intensiva/zi (si antrenament de forta de cel putin 3 zile/saptamana), deasemenea activitatile sedentare trebuie reduse.
Alimentatia pentru tinerii cu diabet zaharat tip 2 ca si toti copiii, trebuie sa se bazeze pe modele de alimentatie sanatoasa si sa incurajeze consumul de alimente bogate in nutrienti si de calitate inalta.
Consumul de alimente puternic calorice sarace in nutrienti si bauturi cu zahar adaugat trebuie descurajat.
MANAGEMENTUL FARMACOLOGIC
Terapia farmacologica impreuna cu terapia stilului de viata trebuie initiata la diagnosticul diabetului zaharat;
La pacientii stabili metabolic (HbA1c<8,5% si asimptomatici), metformin reprezinta tratamentul farmacologic initial daca RFG>30 ml/min/1,73mp).
Tinerii cu hiperglicemie marcata (>/=250 mg/dl), HbA1c>/=8,5% fara cetoacidoza la diagnostic care sunt simptomatici cu poliurie, polidipsie, nicturie si/sau scadere in greutate trebuie tratati initial cu insulina bazala in timp ce metformin este initiat si titrat la doza maxim tolerata pentru a obtine tinta HbA1c.
Atunci cand tinta HbA1c nu mai este atinsa cu metformin in monoterapie sau daca apar contraindicatii/sau efecte secundare intolerabile, insulina bazala trebuie initiata.
La pacientii tratati initial cu insulina bazala si metformin care isi ating tintele glicemice conform valorilor glicemice de acasa insulina bazala poate fi redusa in urmatoarele 2-6 saptamani cu 10-30% la fiecare cateva zile.
Utilizarea medicamentelor neaprobate pentru tratamentul diabetului zaharat tip 2 la tineri nu este recomandata.
Tintele tratamentului pentru tinerii cu diabet zaharat tip 2 sunt aceleasi ca pentru tinerii cu diabet zaharat tip 1.
Pe langa controlul glicemic, tratamentul initial trebuie sa includa managementul comorbiditatilor ca:
- obezitatea;
- dislipidemia;
- hipertensiunea;
- complicatiile microvasculare.
Exista doar doua variante de tratament pentru diabetul zaharat tip 2 la copii:
- metformin;
- insulina.
In caz de debut cu cetoza sau cetoacidoza se va trata tanarul cu insulina pentru o perioada de timp pana cand glicemia a jeun si post-prandiala a atins un nivel normal sau aproape normal.
Terapia cu metformin poate fi utilizata ca un adjuvant dupa rezolvarea cetozei/cetoacidozei.
Tratamentul initial ar trebui sa fie tot cu insulina atunci cand distinctia intre diabetul zaharat tip 1 si diabetul zaharat tip 2 este neclara, dar si la pacientii care au o glicemie ocazionala de 250 mg/dl si/sau HbA1c>/=8,5%.
Atunci cand tratamentul cu insulina nu este necesar, initierea metforminului este recomandata.
COMORBIDITATI
Acestea pot fi deja prezente la diagnosticul diabetului zaharat tip 2.
Trebuie masurate/recoltate:
- tensiunea arteriala;
- profilul lipidic;
- RAC din urina spontana;
- examen fund de ochi.
Probleme aditionale ce trebuie mentionate sunt:
- sindromul ovarelor polichistice;
- alte comorbiditati asociate cu obezitatea pediatrica:
- apnee de somn;
- steatoza hepatica;
- complicatii ortopedice;
- probleme psihosociale.
TRANZITIA DE LA INGRIJIREA PEDIATRICA LA CEA DE ADULT
Medicul pediatru si familia trebuie sa inceapa sa pregateasca adolescentul cel putin cu un 1 an inainte pentru tranzitia catre medicul diabetolog.
Sursa: Ghidul American pentru Diabet 2018
