Diabetul zaharat la varstnici – Ghidul ADA 2018

DIABETUL ZAHARAT LA VARSTNICI

Adultii varstnici cu diabet au rate mai mari de:

• moarte prematura;
• dizabilitati functionale;
• pierdere musculara accelerata;
• boli coexistente (hipertensiune arteriala, boala coronariana ischemica, accident vascular cerebral).

Adultii varstnici cu diabet au un risc mai mare decat ceilalti de a dezvolta cateva sindroame geriatrice comune:

• polifarmacie;
• tulburari cognitive;
• incontinenta urinara;
• cazaturi periculoase;
• durere persistenta.

Atentie deosebita trebuie acordata complicatiilor ce se pot dezvolta pe o perioada scurta de timp si care pot modifica statusul functional:

• tulburarile de vedere;
• tulburarile la nivelul extremitatilor inferioare.

DIABETUL ZAHARAT LA VARSTNICI – FUNCTIA NEUROCOGNITIVA

Screening-ul pentru detectarea precoce a disfunctiei cognitive medii, a dementei, a depresiei trebuie sa se faca la prima vizita, apoi anual la toti diabeticii peste 65 de ani.

Persoanele cu diabet au incidente mai crescute de dementa de toate cauzele, boala Alzheimer si dementa vasculara.

Tulburarile cognitive impiedica medicul, dar si pacientul sa isi tina sub control boala, tocmai de aceea pentru acest tip de pacienti regimurile medicamentoase trebuie sa fie simplificate.

Un echilibru glicemic slab este asociat cu declinul functiei cognitive, iar durata mai mare a diabetului este asociata cu inrautatirea functiei cognitive.

Studiile ce au examinat efectele controlului glicemic si tensional intens la adultii varstnici nu au demonstrat o reducere a declinului functional al creierului.

Mini – Mental – State – Examination si Montreal – Cognitive – Assessment pot ajuta la identificarea pacientilor ce necesita evaluarea neuropsihologica.

DIABETUL ZAHARAT LA VARSTNICI – HIPOGLICEMIA

Hipoglicemia trebuie evitata la adultii varstnici cu diabet pentru a preveni riscul de declin cognitiv.

Adultii in varsta au un risc crescut de hipoglicemie.

Hipoglicemia severa a fost legata de un risc crescut de aparitie a dementei.

DIABETUL ZAHARAT LA VARSTNICI – TINTELE TRATAMENTULUI

Adultii in varsta care sunt sanatosi cu cateva boli cronice coexistente si functie cognitiva intacta ar trebui sa aiba tinte glicemice mai joase, sub 7,5%.

Adultii varstnici cu boli cronice coexistente multiple, tulburari cognitive, dependenta functionala ar trebui sa aiba tinte mai putin stricte ale HbA1c si anume <8-8,5%.

Tintele glicemice pentru unii adulti varstnici trebuie sa fie mai relaxate, insa hiperglicemia care duce la simptome sau riscul de complicatii acute hiperglicemice trebuie sa fie evitate la toti pacientii.

Screening-ul pentru complicatiile diabetului trebuie individualizate la adultii varstnici, atentie deosebita trebuie avuta asupra complicatiilor ce ar putea duce la impotenta functionala.

Tratamentul hipertensiunii arteriale catre tinte individualizate la adultii varstnici este comun.

Tratamentul altor factori de risc cardiovasculari trebuie individualizat la varstnici luand in considerare beneficiile.

Terapia de reducere a grasimilor si terapia cu aspirina trebuie administrata persoanelor cu o speranta de viata mai mare.

HbA1c reprezinta un biomarker standard pentru controlul glicemic la toti pacientii cu diabet, insa are multe limitari la pacientii la care exista boli ce influenteaza numarul de celule rosii.

Multe boli asociate cu un numar afectat de celule rosii ca:

• hemodializa;
• sangerare/transfuzie recenta;
• terapie cu eritropoietina;

sunt comune la varstnici si pot creste/scadea fals HbA1c.

In aceste circumstante glucoza plasmatica/capilara trebuie utilizata in calculul tintelor.

TINTELE GLICEMICE, TENSIONALE SI DISLIPIDEMICE LA VARSTNICII CU DIABET

 1. VARSTNIC SANATOS

Varstnicul sanatos prezinta cateva boli cronice coexistente, functie cognitiva si functionala intacta, speranta de viata mai mare.

Tintele glicemice, dar si tensionale la varstnicul sanatos sunt:

• HbA1c<7,5%;
• glicemia a jeun si preprandiala: 90-130 mg/dl;
• glicemia la culcare: 90-150 mg/dl;
• TA<140/90 mmHg;

Se pot utiliza statine.

2. VARSTNIC CU SANATATE COMPLEXA/INTERMEDIARA

In aceasta categorie intra varstnicul cu multiple boli cronice coexistente sau 2+ activitati zilnice afectate instrumental sau tulburari cognitive incipiente spre moderate.

Varstnicul cu sanatate complexa/intermediara prezinta:

• speranta de viata intermediara;
• povara medicamentoasa medie;
• vulnerabilitate hipoglicemica.

Tintele glicemice, dar si tensionale la varstnicul cu sanatate complexa/intermediara sunt:

• HbA1c <8%;
• glicemie a jeun/preprandiala 90-150 mg/dl;
• glicemie la culcare 100-180 mg/dl;
• TA<140/90 mmHg;

Se utilizeaza statine.

3. VARSTNIC CU STARE DE SANATATE PROASTA SI BOLI COMPLEXE

Varstnicul cu stare de sanatate proasta si boli complexe prezinta boala cronica in stadiul final sau tulburari cognitive moderate spre severe sau 2+ activitati zilnice afectate.

Varstnicul prezinta speranta de varsta limitata.

Tintele glicemice, dar si tensionale la varstnicul cu sanatate proasta si boli complexe sunt:

• HbA1c <8,5% nu mai sus pentru ca ar expune pacientul la hiperglicemie ce da nastere glucozuriei, deshidratarii, sindromului hiperglicemic hiperosmolar, vindecare defectuoasa a ranilor;
• glicemie a jeun/preprandiala 100-180 mg/dl;
• glicemie la culcare 110-200 mg/dl;
• TA<150/90 mmHg;

Statinele se pot lua in considerare mai mult ca preventie secundara decat primara.

4. PACIENTUL LA FINAL DE VIATA

Pentru pacientii care primesc ingrijiri paliative, principalul obiectiv il reprezinta evitarea complicatiilor si simptomelor aparute din cauza managementului glicemic.

Atunci cand apare insuficienta de organ, anumite medicamente vor fi titrate sau oprite.

Pentru pacientul pe moarte, majoritatea medicamentelor pentru diabet zaharat tip 2 vor fi oprite.

Nu exista un consens pentru managementul diabetului zaharat tip 1 in acest context.

TERAPIA FARMACOLOGICA

La varstnici, cu risc crescut de hipoglicemie se prefera tratamentul cu medicamente cu risc scazut de hipoglicemie.

Supratratamentul la varstnici este comun si ar trebui evitat.

Simplificarea schemelor complexe de tratament este recomandata pentru a reduce riscul de hipoglicemie, daca se poate obtine tinta HbA1c individualizata.

Este foarte important sa se potriveasca complexitatea regimului de tratament cu abilitatea de auto ingrijire a varstnicului.

Tintele glicemice trebuie individualizate si ajustate periodic in functie de bolile cronice coexistente, functia cognitiva si statusul functional.

Controlul glicemic sever este asociat cu risc de hipoglicemie la varstnicii cu multiple afectiuni medicale.

In cazul varstnicilor cu insulino-terapie intr-un regim peste capacitatea lor de intelegere se va simplifica schema pentru a reduce riscul de hipoglicemie si stres legat de boala fara a inrautatii controlul glicemic.

1. METFORMIN

Metforminul este agent de prima linie la varstnicii cu diabet zaharat tip 2.

Se poate utiliza la toti pacientii cu RFG >/=30 ml/min/1,73mp.

Este contraindicat la pacientii cu insuficienta renala si trebuie utilizat cu grija la pacientii cu functie hepatica afectata sau cu insuficienta cardiaca congestiva din cauza riscului de acidoza lactica.

2. TIAZOLIDINDIONELE

Daca sunt utilizate trebuie utilizate cu grija la cei cu risc de insuficienta cardiaca congestiva, dar si la cei cu risc de cadere sau fracturi.

3. SECRETAGOGELE DE INSULINA

Sulfonilureicele si alte secretagoge de insulina sunt asociate cu hipoglicemie si trebuie utilizate cu grija.

Daca sunt utilizate sunt de preferat cele cu o perioada scazuta de actiune (glipizid).

Gliburidul are o durata mare de actiune si este contraindicat la varstnici.

4. TERAPIILE BAZATE PE INCRETINE

Inhibitorii orali DPP-4 au cateva efecte secundare si minima hipoglicemie, insa au costuri ridicate pentru varstnici.

Agentii bazati pe incretine nu cresc riscul de evenimente cardio-vasculare majore.

Agonistii de receptor GLP-1 sunt injectabili ceea ce inseamna ca necesita o buna abilitate fizica, motorie si cognitiva.

Analogii de receptor GLP-1 pot fi asociati cu greata, varsaturi si diaree.

Deasemenea scaderea in greutate cu ajutorul analogilor de receptori GLP-1 nu este recomandata la varstnici, mai ales la cei casectici.

5. INHIBITORII SGLT-2

Se administreaza oral.

Nu se cunosc efectele pe termen lung.

6. TERAPIA INSULINICA

Necesita abilitati vizuale, motorii si cognitive bune.

Dozele de insulina trebuie titrate pentru a atinge tintele glicemice individualizate si pentru a evita hipoglicemia.

O singura injectie de insulina bazala pe zi este asociata cu efecte secundare minime si poate reprezenta o solutie rezonabila la pacientii varstnici.

Multiple injectii zilnice de insulina sunt prea complexe pentru pacientii varstnici cu complicatii avansate ale diabetului, boli cronice ce ameninta prognosticul vietii sau statusul functional limitat.

TRATAMENTUL IN AZILE

 Se va lua in considerare educatia personalului din azile pentru a imbunatatii managementul diabetului la varstnici.

Azilele ar trebui sa isi dezvolte propriile politici si proceduri pentru preventia si managementul hipoglicemiei.

Pacientii varstnici institutionalizati pot consuma alimente in mod neregulat, pot fi subnutriti, anorexici sau pot avea probleme cu inghititul.

Dietele terapeutice pot duce la un consum scazut, scadere in greutate neintentionata si denutritie.

Dietele construite dupa cultura, preferintele si tintele pacientului ii pot creste calitatea vietii, satisfactia legata de masa si statusul nutritional.

Varstnicii institutionalizati sunt in mod special expusi la hipoglicemie.

Varstnicii din azile au un numar mult mai mare de complicatii clinice si comorbiditati care pot creste riscul de hipoglicemie:

• functia renala si cognitiva afectata;
• reglare hormonala si contrareglare hormonala intarziata;
• hidratare suboptimala;
• alimentare si apetit variabil;
• polipragmazie;
• absorbtie intestinala incetinita.

Conform studiilor insulina si agentii noninsulinici confera rezultate si rate de hipoglicemie similare.

STRATEGIILE DE ALERTA AZIL-MEDIC DIABETOLOG

Se suna imediat medicul diabetolog daca:

• glicemia este 70 mg/dl sau sub 70 mg/dl (glicemia trebuie confirmata de laborator).

Se suna medicul diabetolog cat mai repede posibil daca:

• glicemia este intre 70 si 100 mg/dl (tratamentul ar trebui ajustat);
• glicemia este mai mare de 250 mg/dl pe parcursul a 24 de ore;
• valorile de pe glucometru depasesc gradatia acestuia;
• glicemia este mai mare de 300 mg/dl in doua zile consecutive;
• pacientul este bolnav, varsa sau orice alta afectiune ce ii poate masca criza hiperglicemica si care poate duce la alimentare deficitara ce va necesita ajustarea tratamentului.

INGRIJIREA LA SFARSITUL VIETII

Atunci cand este necesara ingrijirea paliativa la adultii cu diabet, controlul strict al tensiunii arteriale poate sa nu fie necesar si intreruperea medicatiei poate fi necesara.

In mod similar intensitatea managementului lipidic poate fi relaxata si oprirea terapiei de scadere a lipidelor poate fi necesara.

Mai mult ca toate confortul, preventia simptomelor de stres si pastrarea calitatii vietii si a demnitatii reprezinta tintele primare pentru managementul diabetului la sfarsitul vietii.

Tintele glicemice trebuie sa urmareasca prevenirea hipo si hiperglicemiei.

Terapia farmacologica poate include agenti orali ca prima linie, urmati de un regim insulinic simplificat.

Daca este nevoie insulina bazala poate fi implementata acompaniata de agenti orali, fara insulina rapida.

Agentii care pot produce simptome gastro-intestinale ca: greata/scadere excesiva in greutate nu sunt recomandati.

CATEGORIILE DE PACIENTI SI MANAGEMENTUL ACESTORA

 1. PACIENTUL STABIL

Se continua tratamentul anterior cu grija evitarii hipoglicemiilor si cu managementul hiperglicemiilor.

Se monitorizeaza glicemia si se mentine nivelul sub pragul renal.

HbA1c are un rol foarte mic, nu necesita monitorizare.

2. PACIENTUL CU INSUFICIENTA DE ORGAN

Prevenirea hipoglicemiei este esentiala.

Deshidratarea trebuie prevenita si tratata.

La pacientii cu diabet zaharat tip 1 administrarea insulinica poate fi redusa pentru ca alimentarea orala scade, insulino-terapia nu trebuie oprita.

La pacientii cu diabet zaharat tip 2, agentii care produc hipoglicemie trebuie titrati.

Telul principal este reducerea hipoglicemiei, permitand valorilor glicemice sa atinga valoare de sus a tintei.

3. PACIENTUL PE MOARTE

Pentru pacientii cu diabet zaharat tip 2, intreruperea tuturor medicamentelor reprezinta cea mai corecta abordare, mai ales daca acestia nu se alimenteaza.

La pacientii cu diabet zaharat tip 1 nu exista un consens, insa o cantitate mica de insulina bazala va mentine glicemia si va preveni complicatiile acute hiperglicemice.

Sursa: Ghidul American pentru Diabet 2018