Nefropatia diabetica in diabetul zaharat tip 1 si tip 2 – caracterizare morfopatologica
Atunci cand vorbim de nefropatia diabetica vorbim despre afectarea renala aparuta ca urmare a unui echilibru glicemic precar in contextul diabetului zaharat.
Va prezentam in cele ce urmeaza caracterele morfopatologice pentru nefropatia diabetica.
NEFROPATIA DIABETICA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 1
Leziunile din nefropatia diabetica din diabetul zaharat tip 1 apar dupa circa 5, chiar 8 ani de evolutie.
Exista insa si pacientii genetic vulnerabili ce ajung in stadiul de insuficienta renala, in medie, dupa 15-18 ani de existenta a diabetului zaharat, iar cei ce sunt „protejati” genetic prezinta doar leziuni renale incipiente dupa mai mult de 25 de ani de evolutie.
Trebuie precizat ca exista posibilitatea ca, si dupa mai mult de 25-30 de ani de la diagnostic, sa apara cazuri noi de insuficienta renala, dar ele au, foarte probabil, ca substrat, o alta boala renala decat nefropatia diabetica (cel mai frecvent nefropatii tubulo-interstitiale cronice).
Prima modificare vizibila in microscopia optica este marirea de volum a glomerulilor, in special prin expansiunea mezangiala difuza, ceea ce produce cresterea raportului volumetric mezangio-glomerular.
O leziune mai avansata, relativ specifica pentru nefropatia diabetica, este ingrosarea membranelor bazale glomerulare (MBG) si tubulare (MBT), modificare cu aspect uniform, produsa, de asemenea, prin depunere de material hialin (PAS pozitiv).
Ulterior, expansiunea mezangiala poate deveni nodulara, leziunile caracteristice bolii renale diabetice fiind nodulii intercapilari (Kimmelstiel-Wilson), ce apar la aproximativ 40-50% dintre pacienti proteinurici.
Acesti noduli Kimmelstiel-Wilson sunt formati din material hialin (non-fibrilar) si au tendinta sa creasca, distrugand, prin compresiune, ghemul capilar glomerular.
Alte tipuri de leziuni hialine descrise sunt „picaturile” capsulare (pe versantul parietal al capsulei Bowman) „dopurile” capilare etc.
Depunerile de material hialin se maresc progresiv (indiferent de tipul lor morfologic) si evolueaza lent spre scleroza glomerulara (proces controlat de citokine, in special de TGF-beta), reducand astfel masa nefronica functionala.
In stadiile avansate este descrisa si atrofia tubulara, glomerulii atubulari si fibroza interstitiala, leziuni care au prognostic negativ (de evolutie rapida spre insuficienta renala).
Imunofluorescenta arata depunere lineara de imunoglobuline (IgG4) si de albumina, de-a lungul membranelor bazale glomerulare si tubulare.
In microscopia electronica, prima leziune cuantificabila prin tehnici morfometrice avansate, dupa o durata a diabetului zaharat tip 1 de 3 ani, este ingrosarea membranei bazale glomerulare si a membranei bazale tubulare.
Marirea volumului mezangial este vizibila dupa 4-5 ani de evolutie, cu cresterea consecutiva a raportului volumetric mezangio-glomerular, de la o medie de 0,2, la aproximativ 0,4, in momentul aparitiei proteinuriei si apoi, la o valoare maximala de 0,6-0,8 (cand functia renala este redusa cu peste 50%).
Modificarile interstitiale constau in hipotrofia celulelor tubulare si fibroza acelulara.
Studii recente au indicat ca leziunile tubulo-interstitiale au patogeneza diferita de cele glomerulare si ale membranelor bazale, in timp ce leziunile glomerulare sunt de origine predominant metabolica, cele tubulo-interstitiale sunt, foarte probabil, predominant ischemice (microvasculare).
NEFROPATIA DIABETICA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Leziunile glomerulare aparute in acest caz sunt mult mai heterogene si mai putin bine definite.
Aspectele glomerulare proprii diabetului zaharat (scleroza nodulara, expansiunea mezangiala si depozitele hialine) se intalnesc la 30-50% dintre pacientii cu diabet zaharat tip 2 si boala renala diabetica.
La aproximativ o treime, structurile renale apar normale in microscopia optica, iar la ceilalti, aproximativ 20-30% prezinta modificari caracteristice altor boli renale cronice, de obicei glomerulonefritelor cronice.
O parte dintre pacientii cu diabet zaharat tip 2 au leziuni tubulo-interstitiale si/sau vasculare disproportionat de severe, fata de durata diabetului zaharat si/sau de alterarea functionala renala (eRFG).
Aceasta heterogenitate structurala, care este caracteristica diabetului zaharat tip 2 (dar nu si diabetului zaharat tip 1) nu apare in toate studiile, diferenta fiind, probabil, datorata selectiei pentru PBR (cazuri „tipice” versus „atipice”).
Prognosticul evolutiv al bolii renale diabetice, la pacientii cu diabet zaharat tip 2, pare sa fie legat de pattern-ul morfologic al modificarilor glomerulare: cu cat leziunile tipice pentru diabet zaharat sunt mai severe, cu atat rata de progresie catre insuficienta renala este mai mare.
