Retinopatia diabetica neproliferativa si proliferativa

Retinopatia diabetica neproliferativa si proliferativa reprezinta cele doua stadii ale retinopatiei diabetice. Diferenta intre retinopatia diabetica neproliferativa si proliferativa este data de prezenta sau absenta vaselor de neoformatie atat la nivelul discului optic, cat si la nivelul retinei.

Retinopatia diabetica neproliferativa si proliferativa reprezinta principala complicatie microangiopata ce apare la pacientii cu diabet zaharat. Afectarea vederii poate aparea atat in retinopatia diabetica neproliferativa, cat si in retinopatia diabetica proliferativa.

Urmarirea simptomelor pentru retinopatia diabetica neproliferativa si proliferativa este foarte importanta si nu trebuie ignorata, nici de pacient si nici de medicul diabetolog.

RETINOPATIA DIABETICA NEPROLIFERATIVA

Retinopatia diabetica neproliferativa prezinta trei stadii:

• usoara cu:
  • microanevrisme;
  • hemoragii retiniene;
  • exsudate dure.
• medie cu:
  • microanevrisme;
  • hemoragii retiniene;
  • anomalii vasculare intraretiniene, vene sinuoase „in matanii” sau „ca margelele pe sirag”
• severa cu:
  • microanevrisme si hemoragii retiniene pe tot polul posterior in toate cele patru cadrane;
  • anomalii vasculare si malformatii venoase in cel putin doua cadrane.

In stadiile incipiente ale retinopatiei diabetice, acuitatea vizuala nu este afectata. Retinopatia diabetica neproliferativa prezinta la examenul cu oftalmoscopul:

• microanevrisme – semn patognomonic;
• hemoragii mici;
• exsudate.
• modificari vasculare cu dilatari venoase, anomalii venoase intraretiniene, hemoragii intraretiniene.

Exsudatele aparute in retinopatia diabetica neproliferativa pot fi de doua tipuri:

• exsudate moi in fulgi de bumbac:
  • ce se nasc in zonele de ischemie retiniana si sunt dovada certa a microinfarctelor retiniene;
  • mai pot aparea si in cazul in care pacientul prezinta hipertensiune arteriala necontrolata sau un diabet zaharat necontrolat.
• exsudate dure:
  • rezultatul iesirii lipoproteinelor din spatiul intracelular in spatiul extracelular prin peretii vasculari afectati;
  • pot avea un aspect cu centru si contur evident sau circinat, fiind centrate de microanevrisme.

De mentionat ca hemoragiile mici intraretiniene pot aparea si in caz de hipertensiune arteriala necontrolata terapeutic. Asadar in cazul in care pacientul prezinta atat hipertensiune arteriala, cat si diabet, cauza principala nu poate fi decelata.

Dintre cele trei forme de retinopatie diabetica neproliferativa mentionate anterior, forma severa este cea mai grava, ea putand evolua catre retinopatie diabetica proliferativa intr-un mod fulminant, in cateva luni.

ASPECTUL RETINOPATIEI DIABETICE NEPROLIFERATIVE FORMA SEVERA

Aspectul acestei ultime forme de retinopatie diabetica neproliferativa este important de recunoscut, mai ales datorita posibilitatii unei evolutii rapide catre retinopatia proliferativa. Iata cateva aspecte ale globului ocular in retinopatia neproliferativa forma severa:

• hemoragii retiniene neintinse ca suprafata, insa care pot progresa si spre vitrosul posterior alterand acuitatea vizuala;
• anomalii vasculare venoase, cu vene sinuoase, cu calibru inegal si fenomene noi sau vechi de periflebita;
• in urma hemoragiilor din vitros se constituie retinopatia diabetica proliferativa cand apar vasele de neoformatie retiniene din cauza hipoxiei si cu ajutorul unor factori neoformatori.

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

Retinopatia diabetica proliferativa prezinta doua forme:

• forma de debut cu:
  • vase de neoformatie la nivelul disculului optic sau papila nervului optic ce ocupa sub un sfert din suprafata nervului optic fara hemoragii preretiniene sau in vitros;
  • vase de neoformatie retiniene in afara discului optic, fara hemoragii preretiniene sau in vitros.
• forma severa cu:
  • vase de neoformatie pe discul optic cu sau fara hemoragii preretiniene sau in vitros;
  • vase de neoformatie retiniene, benzi de proliferare, hemoragii preretinine si in vitros.

Retinopatia diabetica proliferativa reprezinta o urgenta oftalmologica, netratarea sa ducand la pierderea vederii.

Tratamentul retinopatiei diabetice proliferative consta in fotocoagularea cu laser. Tratamentul prost condus sau insuficient este responsabil de scaderea marcata, ireversibila a vederii. In cazul in care tratamentul este aplicat corect, se previne diminuarea vederii la 50% dintre pacienti.

Zonele de neovascularizatie afectate ce pot prezenta in sine prin simpla afectare un prognostic prost al retinopatiei sunt:

• zona discului optic;
• ariile temporare si nazale;
• spatiul dintre arcadele vasculare.

De retinut ca vasele de neoformatie pot aparea oriunde in retina, iar fragilitatea lor poate duce la hemoragii vitreene ce se soldeaza cu cecitate brusca. Riscul dezlipirii de retina este extrem de mare la pacientii cu retinopatie diabetica proliferativa.

COMPLICATIILE POSIBILE ALE RETINOPATIEI DIABETICE PROLIFERATIVE

• hemoragii vitreene persistente;
• dezlipirea prin tractiune a retinei;
  • mai severa in cazul in care este afectata zona maculara;
  • retina se dezlipeste din cauza contractiilor membranelor fibrovasculare ce se formeaza intre retina si vitros.
• rubeoza iriana:
  • neovascularizatia irisului, ce ii confera acestuia un aspect rosiatic;
  • aceasta afectare duce la aparitia glaucomului neovascular;
  • in acest caz globul ocular este compromis ireversibil.

Semnele de afectare ce intaresc prognosticul de cecitate trebuiesc cunoscute de medic pentru a interveni prompt, printre ele mentionam:

• neovascularizatia retiniana mai mare de un diametru papilar si neovascularizatia discului optic de peste un sfert de diametru papilar;
• neovascularizatia retiniana mai mare de un diametru papilar si hemoragii recente;
• neovascularizatia discului optic si hemoragii recente.

MACULOPATIA DIABETICA

Maculopatia diabetica se defineste prin prezenta modificarilor de retinopatie diabetica in zona maculara. Maculopatia diabetica poate aparea in orice stadiu al retinopatiei diabetice. Ca si retinopatia diabetica proliferativa, maculopatia diabetica poate duce foarte rapid la cecitate.

De retinut ca riscul de a dezvolta maculopatie diabetica este mai mare la pacientii cu diabet zaharat tip 1, decat la pacientii cu diabet zaharat tip 2.

Exista trei tipuri de maculopatie diabetica:

• maculopatie diabetica exsudativa:
  • cecitatea apare in acest caz din cauza edemului macular, mai ales daca acesta este situat in zona foveolara;
  • prin edemul la nivelul zonei foveolare se pierde vederea centrala;
  • edemul macular se vede la oftalmoscop ca o ingrosare retiniana;
  • exista doua tipuri de maculopatie diabetica exsudativa:
    • focala: maculopatia in care edemul macular este bine delimitat si este uneori centrat de un microanevrism;
    • difuza: maculopatia in care edemul macular nu este bine delimitat.
• maculopatie diabetica ischemica;
• maculopatie diabetica mixta.

Este foarte importanta diferentierea intre maculopatia diabetica ischemica si cea exsudativa mai ales din pricina tratamentului. Fotocoagularea este contraindicata in maculopatia diabetica ischemica din motive lesne de inteles.

Examinarea pacientului in caz de maculopatie diabetica este extrem de importanta si trebuie facuta cat mai curand posibil utilizand toate mijloacele disponibile printre care mentionam:

• examinarea cu oftalmoscopul, cand se observa ingrosarea retiniana;
• angiografia cu fluoresceina este indispensabila pentru stabilirea conduitei terapeutice;
• tomografia in coerenta optica a retinei, o metoda moderna si neinvaziva, utila pentru evaluarea pre si post tratament cu laser.