Terapia nutritionala in diabetul zaharat tip 1

Terapia nutritionala atat in diabetul zaharat reprezinta o parte integranta a tratamentului.

Terapia nutritionala se refera in special la numarul de carbohidrati ingerati, dar si la calitatea acestora.

Din punct de vedere cantitativ, procentul necesar caloric zilnic, asigurat prin aportul de glucide trebuie sa fie de 50 – 60% (in medie 55%) si in orice caz, nu mai putin de 40% si nici mai mult de 60%.

Terapia nutritionala cu mai putin de 40% glucide nu este indicata, pentru ca daca se procedeaza astfel, diferenta pana la necesarul caloric zilnic, trebuie sa fie acoperit de un exces de lipide (40%) si de proteine (20%).

Tot in legatura cu cantitatea de glucide, s-a dovedit ca reducerea drastica a acesteia, pe perioade lungi, este daunatoare si trebuie evitata. Reducerea aportului sub 50 g/zi se insoteste de cetoacidoza si de o stare generala incomparabila cu o viata obisnuita.

In majoritatea cazurilor, cantitatea zilnica necesara de glucide a unui tanar cu diabet zaharat tip 1 nu depaseste 250 – 300 grame, dar sunt si pacienti la care consumul de glucide este mai ridicat. Este vorba de unii tineri care depun un efort mai mare (antrenamente sau munca fizica grea) si din acest motiv, sunt obligati sa manance mult.

Calitativ din toata ratia zilnica de glucide, peste 90% trebuie sa fie reprezentat de polizaharide (amidon) si cel mult 10% de monozaharide si dizaharide.

Creierul are un necesar de glucoza de 25 – 50% din tot aportul unei zile, iar daca acesta este mai mic de 120 g, restul trebuie produs de organism, in special de ficat.

CALCULUL APORTULUI DE GLUCIDE IN TERAPIA NUTRITIONALA

Studiul DCCT a aratat ca, in cazul copiilor carora glucidele le-au fost calculate exact, valoarea HbA1c a fost mai mica decat a celorlalti, in medie cu 0,5%. In concluzie, terapia nutritionala este foarte importanta.

La copilul mic si prescolar, precizarea cantitatii este si mai importanta.

Asociatia Americana de Diabet (ADA) spune ca exista trei niveluri de calculare a cantitatii de glucide:

• nivel bazal: in care se folosesc tabele cu continutul glucidic al alimentelor;
• nivel intermediar: pacientii si parintii cauta, timp de cateva zile, sa stabileasca modelul de raspuns glicemic, la ingestia de glucide si felul cum acest model este modificat de insulina si de exercitiu, date in functie de care se stabilesc doza de insulina, cantitatea de glucide care trebuie consumata la mese si exercitiul fizic (intensitate, durata, tip, ora etc), astfel incat sa obtina glicemia propusa;
• nivel avansat: doza de insulina va fi calculata in functie de cantitatea de glucide, exprimata in grame, dupa tabele.

La stabilirea dozei-bolus, in cazul pacientilor ce urmeaza regimul de insulina cu doze multiple sau al celor cu pompa, pot fi folositi doi indicatori:

• raportul insulina – glucide;
• factorul de corectie.

RAPORTUL INSULINA – GLUCIDE

John Walsh a prezentat acest raport ce estimeaza cate grame de glucide sunt metabolizate de 1 unitate de insulina. El se foloseste numai daca glicemia de dinainte de masa este cuprinsa intre 90 – 110 mg/dl si daca in ultimele 4 ore nu a existat hipoglicemie.

Raportul insulina – glucide se calculeaza in mai multe moduri:

• impartind gramele de glucide dintr-o masa la doza de insulina necesara pentru a mentine glicemia (masurata la 2 – 3 ore dupa masa) la acelasi nivel cu cel de dinainte de masa;
• impartind cantitatea de glucide dintr-o zi la doza totala de insulina rapida, fara a lua in calcul doza de insulina bazala;
• regula 500 (folosita numai in cazul analogilor de insulina rapida) sau regula 450 (folosita in cazul insulinelor umane rapide): 500/450 impartit la doza totala de insulina (rapida si lenta);
• calculul retroactiv al raportului insulina – glucide, cu conditia ca glicemia dinainte acea masa sa fie de 90 – 110 mg/dl.

EXEMPLU:

PASUL I:

• se calculeaza continutul in glucide al mesei, mai intai mic dejun;
• sa spunem 60 grame.

PASUL II:

• se noteaza doza de insulina, folosita inainte de micul dejun al unei zile anterioare;
• sa spunem 10 unitati.

PASUL III:

• se calculeaza raportul insulina – glucide pentru micul dejun;
• 60 : 10 = 6;
• 6 grame de glucide sunt acoperite de 1 unitate de insulina.

PASUL IV:

• se calculeaza continutul glucidic al unui mic dejun de weekend;
• sa spunem 40 grame.

PASUL V:

• se imparte 40 la 5 = 8;
• sunt necesare 8 unitati de insulina pentru 40 grame de glucide.

Daca raportul acesta este corect si daca si insulina bazala este bine stabilita, atunci la 2 ore dupa micul dejun, glicemia trebuie sa creasca cu mai mult de 35 – 55 mg/dl si sa revina la valoarea anterioara mesei dupa un interval de 2 – 3 ore, in cazul analogilor cu actiune rapida si dupa 4 – 5 ore daca se foloseste insulina umana.

Daca se constata ca, la micul dejun, 1 unitate acopera mai putine glucide, in locul regulii lui 500 se poate incerca regula lui 1200 care da o doza de insulina cu 50% mai mare. Explicatia poate fi insulino-rezistenta temporara, din cauza fenomenului de zori sau a inactivitatii de la inceputul zilei.

PASUL VI:

• se calculeaza raportul insulina – glucide, la pranz sau seara, procedand la fel ca la micul dejun, cu aceiasi conditie, inaintea lor glicemia trebuie sa fie de 90 – 110 mg/dl;
• raportul obtinut la una dintre cele doua mese va fi folosit pentru toate celelalte mese cu exceptia micului dejun;
• se noteaza cantitate de glucide consumata la acea masa: 60 grame.

PASUL VII:

• se noteaza doza de insulina folosita in ziua sau zilele de dinainte, la acea masa;
• sa spunem: 6 unitati.

PASUL VIII:

• se calculeaza raportul insulina – glucide;
• 60 : 6 = 10;
• in consecinta 1 unitate insulina acopera 10 g glucide.

In raport cu masa, conform unor observatii clinice raportul insulina – glucide poate fi apreciat, in medie astfel:

• mic dejun: 1 unitate de insulina la 10 grame glucide;
• pranz: 1 unitate de insulina la 15 grame glucide;
• cina: 1 unitate de insulina la 12 grame glucide;
• la culcare: 1 unitate de insulina la 20 grame glucide.

Tot in medie, la adult, in perioada de stare a diabetului zaharat, 1 unitate de insulina acopera de regula 10 – 15 grame glucide, in remisiune pana la 20 grame glucide sau mai mult, chiar si 40 grame glucide. Cand 1 unitate de insulina acopera o cantitate mai mica de glucide, se banuieste existenta unei insulinorezistente crescute ( la un adolescent obez, 1 unitate poate acoperi si numai 5 grame glucide).

In functie de activitatea fizica, in sezonul cu activitate mai intensa (primavara, vara), raportul insulina – glucide poate fi socotit la 1/15, iar in celelalte sezoane de 1/10.

FACTORUL DE CORECTIE

Propus de Paul Davidson, acest factor estimeaza cu cat va scadea glicemia (exprimata in mg/dl), dupa injectarea dozei de 1 unitate de insulina.

Primul pas este calcularea dozei totale zilnice de insulina prin adunarea dozelor de insulina prandiala si bazala.

Apoi se procedeaza in functie de tipul insulinei prandiale utilizate:

• pentru a aprecia cu cat poate scadea glicemia dupa injectarea unei doze de 1 unitate de insulina umana se imparte 1500 la doza totala zilnica de insulina;
• in cazul analogilor de insulina rapida se imparte 1800 la doza totala de insulina.

Daca spre exemplu doza totala de insulina este 80 unitati, pentru a estima de cate unitati de insulina este nevoie pentru a reduce glicemia de la 230 mg/dl la 100 mg/dl, adica cu 130 mg/dl, se va incepe prin impartirea lui 1800 la 80 = 22,5. Ceea ce inseamna ca 1 unitate de analog de insulina rapida va metaboliza 22,5 grame de glucide, iar pentru cele 130 mg/dl vor fi necesare (130:22,5) circa 6 unitati de insulina in plus fata de doza obisnuita.

Valoarea factorului de corectie variaza de la un moment al zilei la altul, deoarece sensibilitatea organismului la insulina nu este aceiasi in tot cursul zilei.

Dimineata, factorul de corectie este mai mic (este necesara mai multa insulina pentru a corecta hiperglicemia), apoi scade spre pranz si creste spre cina, dar nu revine la valoarea de dimineata.

Factorul de corectie nu se foloseste si pentru a scadea doza de insulina, daca s-a ingerat glucoza, in vederea combaterii unei hipoglicemii.

Sursa: Prof. Dr. Serban